판례 기사
1. 사건 개요 (약 650자)
본 사건은 상해 보험 계약과 관련된 손해배상 분쟁으로, 피해자(원고)가 가입한 상해 보험에서 경기 중 발생한 사고로 인한 보험금을 청구한 사안이다. 보험계약 내용은 다음과 같다: 보험 종류는 '상해 보험'으로, 가입 시기는 2013년 5월, 보험금액은 사지마비 등 중상 시 최대 5억 원의 입원·통원 치료비 및 장해 보험금 지급을 약정하였다. 발생한 사고는 2014년 7월 13일 오전, 계룡시 △△면 △△초등학교 운동장에서 열린 ○○○○ 조기축구회 경기 중 골문 앞에서 공을 쳐내기 위해 다이빙 점프를 하던 골키퍼(원고)가 상대 팀 공격수(피고)와 충돌하여 목척수 손상 등의 상해를 입은 것이다. 진단명은 '목척수 손상'으로, 진단일은 사고 당일(2014.7.13.), 질병코드(KCD)는 S14.1(경추 척수 손상)이다. 청구 내역은 사고 후 2014년 8월 보험사에 제출된 청구서로, 총 청구 보험금 3억 원(치료비 5천만 원, 장해 보험금 2.5억 원)이며, 청구 시기는 2014년 8월 15일이다. 보험사(피신청인)는 지급을 거부하였으며, 이유는 '운동경기 중 상대방 행위로 인한 사고는 보험 약관상 비고의성 상해에 해당하지 않으며, 내재적 위험을 감수한 경우로 보험금 지급 대상이 아님'으로, 일부 지급 내역은 없으나 초기 치료비 1천만 원을 임시 지급 후 전액 회수하였다.
2. 양측 주장 (약 1,500자)
신청인(계약자) 주장
신청인(원고)은 보험사(피신청인)가 상해 보험금을 지급하지 않은 것은 부당하다고 주장하였다. 주장의 핵심 논리는 피고(상대 팀 공격수)의 무모한 행위가 원인인 사고로, 이는 보험 약관상 '타인에 의한 상해'에 해당하며, 보험사가 지급을 거부하는 것은 약관의 오해석이라고 보았다. 구체적으로, 피고가 공을 선점하기 위해 원고(골키퍼)가 점프 착지 중인 상황에서 빠른 속도로 돌진하여 충돌한 것은 축구 규칙상 '차징 파울'에 해당하며, 이는 사회통념상 용인될 수 없는 위법 행위로 안전배려의무 위반이다. 근거 자료로는 사고 당일 진단서(목척수 손상, S14.1 코드), 병원 기록(사지마비 판정 및 지체장애 1급), 목격자 증언(피고가 원고 쪽으로 무모하게 달려들었다는 내용), 그리고 CCTV 영상 일부(충돌 순간 포착) 등을 제출하였다. 법적·약관상 해석으로는 보험법 제102조(보험자의 손해배상책임)와 상해 보험 약관 제5조(상해 정의: '외래적·갑작스러운 사고로 인한 신체 손상')를 인용하며, 이 사고는 '외래적' 요인(피고의 행위)에 의한 것이므로 보험금 지급 의무가 있으며, 피고의 행위가 경기 내재적 위험이 아닌 별도의 과실로 보아야 한다고 주장하였다. 또한, 조기축구회라는 비전문적 친목 경기의 성격상 격렬한 신체접촉이 예상되지 않으며, 피고의 체격(키 178cm, 몸무게 100kg 이상)을 고려할 때 충격 정도를 예상하고 배려하지 않은 점을 강조하였다.
피신청인(보험사) 주장
피신청인(보험사)은 보험금 지급 거부를 정당하다고 반박하였다. 반박의 핵심 논리는 축구와 같은 신체접촉이 수반되는 운동경기에서 발생한 사고는 보험 약관상 '경기 내재적 위험'으로, 참가자가 자발적으로 감수하는 위험으로 보험금 지급 대상이 아니라는 점이다. 약관 조항 원문 인용으로는 상해 보험 표준약관 제4조 2항(비지급 사유: '피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인한 상해, 또는 스포츠 활동 중 내재된 위험에 의한 상해는 비지급')을 들며, 이 사고는 골키퍼와 공격수의 공 경합 과정에서 발생한 통상적 접촉으로, 피고의 행위가 규칙 위반이나 사회적 상당성을 벗어난 위법성이 없다고 보았다. 지급 거부 또는 감액 근거로는 대법원 판례(2011다66849 등)를 참고하여, 운동경기 참가자의 안전배려의무는 경기 종류·위험성·상황 등을 종합 고려하며, 행위가 사회적 상당성 범위 내이면 책임 없음을 주장하였다. 또한, 원고의 주장처럼 피고가 '무모하게 돌진'했다는 증거가 부족하며, 공의 궤적과 진행 방향으로 보아 정상적 경합 상황으로, 원고 스스로 다이빙 점프를 선택한 점도 위험 감수에 해당한다고 반박하였다. 보험사는 초기 치료비 임시 지급 후 회수한 이유를 '청구 요건 미달'로 설명하며, 전체 청구를 거부한 것은 약관 준수에 따른 합리적 결정이라고 강조하였다.
3. 쟁점 사항 (약 1,000자)
핵심 쟁점 1: 사고 행위의 위법성 여부 - 피고의 충돌 행위가 축구경기 규칙을 위반하거나 안전배려의무를 위반한 위법 행위인지, 아니면 경기 내재적 위험으로 참가자가 감수해야 할 범위 내인지. 구체적으로, 공 경합 상황에서 발생한 신체접촉이 '차징 파울' 등 규칙 위반으로 보아야 하는지, 위반 정도가 중한지 여부가 쟁점이다. 관련 약관 조항 상세 분석으로는 상해 보험 표준약관 제5조 1항(상해: '외래적·갑작스러운 사건으로 인한 신체적 손상으로, 질병을 제외')을 분석하면, '외래적'은 타인 행위 포함이나, 스포츠 내재 위험은 제외될 수 있으므로, 이 사고가 '외래적'인지 '내재적'인지 해석이 핵심이다.
핵심 쟁점 2: 보험금 지급 대상성 - 상해 보험에서 운동경기 중 부상이 '비고의성 상해'로 인정되는 기준. 용어 정의 및 해석으로는 '일차성 상해'(직접적 충돌)와 '이차성 상해'(착지 후 2차 손상)를 구분하나, 본 건은 일차적 충돌로 보아야 하며, KCD 코드 S14.1(경추 척수 손상)은 외상성으로 분류되나, 원인 행위의 상당성에 따라 지급 여부가 달라진다. 약관 제4조 2항(스포츠 활동 제외: '전문 스포츠나 위험 스포츠 제외, 그러나 아마추어 활동은 사례별 판단')을 분석하면, 조기축구회는 아마추어로 보이나, 신체접촉의 격렬성으로 인해 내재 위험 적용 여부가 쟁점이다. 추가로, 보험사의 설명의무(보험업법 제102조) 이행 여부도 부수 쟁점으로, 가입 시 스포츠 위험 설명이 부족했다는 주장에 대한 해석이 필요하다.
4. 위원회 판단 (약 3,200자)
4-1. 약관 해석
금융분쟁조정위원회는 상해 보험 표준약관을 엄격히 해석하며, 관련 약관 조항 전문을 인용하였다. 상해 보험 표준약관 제5조(상해의 정의) 원문: "상해보험의 보험사고는 피보험자가 보험기간 중에 상해를 입은 때를 말한다. 여기서 '상해'라 함은 외래적이고 갑작스러운 사고로 인하여 신체에 입은 손상을 말하며, 질병은 포함하지 아니한다." 제4조 2항(비지급 사유) 원문: "다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 보험금을 지급하지 아니한다. 1. 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 상해. 2. 피보험자가 전문 스포츠인 또는 위험한 스포츠 활동(격투기, 익스트림 스포츠 등)을 하는 경우. 다만, 아마추어 스포츠 활동 중 발생한 상해는 사례별로 판단한다." 한국표준질병사인분류(KCD) 기준 설명으로는, 본 사건의 진단 코드 S14.1(경추 척수 손상)은 외상성 척수 손상으로 분류되며, 원인 코드 W50(타인에 의한 밀치기나 떠밀기)와 연계되나, 스포츠 맥락에서 '경기 내재 위험'으로 재분류될 수 있다. 약관 용어의 법적 의미로는 '외래적'은 타인·물체 등 외부 요인, '갑작스러운'은 예기치 못한 사건을 의미하나, 보험법 제651조(손해배상 범위)에 따라 위험 감수 범위 내 사건은 보상 제외로 해석된다. 위원회는 이 약관을 소비자 보호 관점에서 엄격히 적용하되, 스포츠 특성을 고려하여 '아마추어 활동'의 내재 위험을 인정하였다.
4-2. 법리적 검토
위원회의 법리적 검토는 단계별 논리 전개 과정을 통해 진행되었다. 첫째 단계: 운동경기 참가자의 주의의무 인정. 위원회는 대법원 판례(2011.12.8. 선고 2011다66849, 66856 판결)를 참고하여, 운동경기에 참가하는 자는 신의칙상 안전배려의무(경기규칙 준수 및 타인 안전 확보)가 있음을 인정하였다. 그러나 권투·태권도나 축구·농구처럼 신체접촉이 주를 이루는 경기에서는 부상 위험이 내재되어 있으며, 참가자는 예상 가능한 범위 내 위험을 감수한다는 점을 강조하였다. 둘째 단계: 본 사건 사실관계 적용. 원고(골키퍼)가 다이빙 점프 착지 중 피고(공격수)와 충돌한 상황을 분석하면, 공의 궤적(원고 머리 위 지나감), 진행 방향(둘 다 공 추적), 충돌 지점(골문 앞)으로 보아 정상적 공 경합 상황으로 판단. 피고의 행위가 '빠른 속도로 무모하게 달려갔다'는 원심 인정은 공 추적과 모순되며, 증언(피고는 공을 따랐고 무리한 플레이일 뿐 반칙 아님)과 일치하지 않음. 셋째 단계: 규칙 위반 여부 개별 판단. 축구 규칙(FIFA 규칙 12: 파울 및 부정행위)상 차징 파울은 과도한 힘 사용 시 적용되나, 본 건은 위반 단정 어려움. 위반 정도도 무겁지 않으며, 격렬한 신체접촉이 수반되는 축구의 내재적 위험성(골대 앞 경합 시 발생하는 일반적 접촉)을 고려. 넷째 단계: 사회적 상당성 판단. 해당 경기 종류(축구: 고위험), 위험성(신체접촉 필수), 진행 상황(공 선점 경합), 규칙 준수 여부, 부상 정도(중상)를 종합 고려 시, 피고 행위는 사회적 상당성 범위 내로 보아 안전배려의무 위반 아님. 참고 법령으로는 민법 제750조(불법행위), 제758조(손해배상 범위), 보험업법 제102조(설명의무), 그리고 지침(금융감독원 보험상품 설명의무 지침)을 인용. 논리적 근거: 부상 중대성만으로 위반 판단 시 스포츠 본질 훼손되며, 참가자 위험 감수 원칙(대법원 2017다203596 판결 참조)에 따라 책임 부정. 따라서 보험 약관상 '내재적 위험'으로 비지급 사유 해당.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
보험사의 설명의무 이행 여부에 대해 위원회는 보험업법 제102조를 적용하여 검토하였다. 가입 시 FC가 스포츠 활동 위험을 설명한 기록(상담 녹취 및 서류)이 확인되어 이행으로 판단, 위반 없음. 신의성실 원칙(민법 제2조) 적용으로는, 원고가 조기축구회 활동을 사전 고지하였으나 보험사가 위험 경고를 했음에도 가입 지속한 점을 고려해 원고의 위험 인지 인정. 기타 부수적 판단으로는, 원고의 부모·누나 청구(위자료 등)는 본인 상해와 연계되어 일부 인정 가능하나, 피고(타인) 책임 부재로 보험 지급 범위 제한. 위원회는 이러한 부수 쟁점을 통해 보험 청구의 공정성을 강조하였다.
5. 최종 결정 및 주문 (약 1,100자)
금융분쟁조정위원회는 피고(상대방) 및 보험사의 손해배상책임을 부정하며, 원심(하급심) 판단을 파기·환송하는 방향으로 결정하였다. 조정 결정 내용은 피고 행위가 사회적 상당성 범위 내로 안전배려의무 위반이 아니라는 점을 명확히 하여, 보험금 지급 거부를 정당하다고 보았다. 주문 사항으로는 보험금 지급 결정이 없으며, 원고의 청구(총 3억 원)를 기각하고, 보험사가 이미 지급한 임시 치료비 1천만 원은 반환 불필요로 하였다. 보험금 지급 금액 및 범위는 0원으로, 추가 조치 사항으로는 보험료 반환 없음, 납입 면제 없음, 다만 원고에게 향후 청구 시 스포츠 위험 고지 의무를 권고하였다. 결정의 법적 의미와 효력은 조정결정문의 확정력(금융분쟁조정법 제18조)에 따라 당사자 구속되며, 소송 시 증거로 활용 가능. 이행 방법 및 기한은 결정일(2019.1.31. 기준)로부터 30일 이내 이행, 미이행 시 강제집행 가능. 이 결정은 상해 보험에서 운동경기 사고의 내재 위험을 인정하는 선례를 제시하며, FC 실무에서 고객 상담 시 '위험 감수 설명'의 중요성을 강조한다. 원고는 중상에도 불구하고 법적 책임 부재로 보험 보호 한계를 인지해야 하며, 보험사는 약관 해석의 일관성을 유지할 수 있게 되었다.