오타모반(Q82.5) 레이저 치료시 선천이상수술비에 대한 지급여부 판례

1. 핵심 내용

창원지방법원이 최근 선천성 피부질환인 '오타모반' 치료를 받은 미성년자에 대한 보험금 지급을 인정하는 판결을 내렸다. 이 사건은 보험 계약에서 선천이상 수술비와 통원 의료비의 적용 여부를 다룬 항소심 재판으로, 원고 승소로 마무리됐다. 원고는 2023년 24회 레이저 치료를 받았으나 보험사가 미용 목적이라며 지급을 거부하자 소송을 제기했다. 법원은 치료의 의학적 필요성을 인정하며 보험사의 항소를 기각했다. 이 판례는 선천성 질환 보험 청구 시 중요한 기준이 될 수 있으며, 주로 어린이와 부모들에게 영향을 미친다. 사건은 2025년 12월 12일 창원지방법원에서 선고됐으며, 제1심은 2025년 5월 27일 창원남부지원에서 원고 승소 판결이 나왔다.

2. 배경 및 현황

선천성 오타모반은 출생 시부터 피부에 나타나는 청색 또는 회색 반점으로, 질병 분류 코드 Q82.5에 해당하는 선천성 비신생물성 모반이다. 이는 단순한 미용 문제가 아니라, 성장 과정에서 색소가 진해지거나 범위가 넓어져 심리적·사회적 불편을 초래할 수 있는 질환으로 분류된다. 한국에서 선천성 피부질환은 유아기부터 청소년기까지 지속적으로 관리해야 하며, 레이저 치료가 주요 치료법으로 사용된다. 그러나 보험 적용 여부는 계약 약관에 따라 다르다.

이 사건의 배경은 2015년 5월 21일 원고의 어머니 C가 보험사 D주식회사와 체결한 보험 계약이다. 계약은 피보험자(원고)의 출산 예정 시점부터 100년간 유효하며, 선천이상 수술비(혀유착증 제외, 20세 한정)로 회당 100만원을 지급하도록 규정했다. 약관은 '선천성기형, 변형 및 염색체 이상 분류표(별표38)'에 따라 오타모반을 선천이상으로 인정한다. 현재 국내 보험 시장에서 선천성 질환 보험 청구는 증가 추세로, 통계청 자료에 따르면 2020년대 들어 피부 관련 선천질환 진단 건수가 연평균 5% 이상 상승하고 있다. 비슷한 사례로, 과거 대법원 판례(2012다30281)에서 보험 약관 해석 시 고객에게 유리한 방향을 강조한 바 있다.

3. 상세 내용

원고는 2019년 2월 7일 F병원에서 오타모반 진단을 받고, 2019년부터 2021년 3월까지 G피부과에서 101회 레이저 치료(Q-switched Nd-YAG 및 Ruby 레이저)를 받았다. 이 기간 보험사는 선천이상 수술비로 총 1억 1백만원을 지급했다. 이후 치료를 중단했다가 2023년 1월 27일부터 10월 10일까지 다시 28회 치료를 이어갔으며, 이 중 2023년 2월 25일부터 10월 10일까지의 24회(이 사건 치료)를 비급여로 진행해 200만 7,600원의 진료비를 지급했다. 보험사는 초기 4회에 대해서는 400만원을 지급했으나, 나머지 24회에 대해 '계속적 치료 필요성 없음'과 '미용 목적' 등을 이유로 거부했다.

원고 측 주장은 이 치료가 오타모반이라는 선천이상의 치료 목적이며, 약관상 선천이상 수술비 2,400만원(24회 × 100만원)과 질병 통원 의료비 200만 7,600원을 청구했다. 반면 보험사는 오타모반 증상이 육안으로 거의 보이지 않을 정도로 호전됐고, 비급여 치료라는 점을 들어 미용 목적이라고 반박했다. 또한 약관의 '점(모반)' 치료에 대한 비보상 조항을 적용하려 했다.

법원은 경상국립대학교병원 감정인 의견과 주치의 소견을 바탕으로 원고 주장을 인정했다. 감정인은 '성장기 과정에서 색소가 진해지는 자연 경과를 고려하면, 레이저 치료는 추상(심리적 불편) 예방을 위한 필요 시술'이라고 밝혔다. 또한 '치료가 종결된 것으로 보기 어렵고, 병변이 나이 들며 확대될 수 있어 치료 목적이 있다'고 의견을 냈다. 주치의는 '환아 성장 시 병변이 깊어지고 진해져 치료가 어려워지므로 조기 치료 필요. 외모로 인한 추상장애가 일상생활에 지장 줄 수 있어 미용이 아닌 치료 목적'이라고 진술했다. 법원은 비급여 치료라는 사실만으로 미용 목적이라고 단정할 수 없다고 봤다.

약관 해석 부분에서 법원은 신의성실 원칙에 따라 평균 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적으로 해석해야 한다고 강조했다. '점(모반)' 비보상 조항에 오타모반(Q82.5)을 포함한다는 보험사 주장은 고객에게 불리해 인정되지 않았으며, 약관규제법상 설명 의무 위반으로 무효로 판단됐다.

4. 영향 및 전망

이 판결은 선천성 피부질환 보험 청구 시 '치료 목적' 입증의 기준을 제시한다. 특히 성장기 아동의 경우, 증상 호전 여부나 비급여 여부가 보험 적용을 막지 않는다는 점이 중요하다. 보험 가입자, 특히 부모들은 계약 약관의 선천이상 조항을 재검토할 필요가 있다. 향후 보험사들은 약관 설명 의무를 강화해야 하며, 유사 분쟁이 줄어들 전망이다.

전망으로는 대법원 상고 가능성이 있지만, 기존 판례(대법원 2012.9.13. 선고 2012다30281)가 고객 유리 해석을 지지하므로 원고 승소가 유지될 가능성이 높다. 정부 차원에서 보험 약관 표준화나 선천질환 보장 확대 정책이 논의될 수 있으며, 건강보험공단의 비급여 기준 개편이 연계될 여지도 있다. 피부과 전문의들은 조기 치료의 중요성을 강조하며, 보험 적용 확대를 촉구하고 있다.

5. 참고 정보

오타모반은 제6차 한국표준질병사인분류(KCD-6)에서 Q82.5로 분류되며, P 코드(출생 관련 질환)는 제외된다. 보험 계약 시 선천이상 특별약관을 확인하고, 치료 전 의사 소견서를 보관하는 것이 청구 시 유리하다. 약관규제법 제3조 제3항·제4항은 불공정 약관의 무효를 규정한다. 추가 문의는 금융감독원(www.fss.or.kr)이나 보험개발원(www.knia.or.kr)을 통해 가능하며, 유사 판례는 대법원 판례 검색 시스템(www.scourt.go.kr)에서 확인할 수 있다. 부모들은 자녀 피부 이상 시 조기 진단을 권장하며, 레이저 치료는 피부과 전문의와 상담 후 진행해야 한다.