판례 기사
주문
피고(보험사)의 항소를 기각한다. 원심판결을 유지한다.주문 해설
본 판례의 주문은 피고인 보험회사의 항소를 기각하고 원심판결을 유지하는 내용이다.여기서 원고는 실손의료보험 계약자(환자)이며, 피고는 보험회사이다. 원심(1심)에서 원고의 청구를 일부 인정하여 보험금 지급을 명령하였으나, 본 2심(서울서부지방법원)에서 보험사의 보상 거절이 정당하다고 판단하여 원고의 청구를 기각하였다.이는 입원의료비 보상이 포괄수가제 적용 시 제한된다는 의미로, 보험계약의 엄격한 약관 해석을 통해 보험사의 입장을 지지한 결과이다. FC(보험설계사)는 이 판례를 통해 고객의 입원 목적과 약관 조건을 사전에 검토하여 분쟁을 방지해야 한다.1.사건 개요
원고는 2023년 3월경 실손의료보험(실손의료비보장보험, 표준약관 적용)에 가입하였다. 보험 기간은 2023년 3월 1일부터 2026년 2월 28일까지이며, 보장 한도는 입원의료비 기준으로 본인부담금 80% 보상(최대 5,000만 원 한도)으로 설정되어 있었다.보험은 종합 실손의료보험으로, 입원·통원·약제비 등을 포괄적으로 보장하는 표준형 상품이었다.2024년 1월 15일, 원고는 백내장(질병코드 KCD-7: H25.0, 나이관련 백내장) 진단을 받고, 서울 소재 안과 병원에서 수술을 받았다. 수술은 2024년 1월 20일 외래에서 시행되었으며, 이후 포괄수가제(수술 후 관리를 위한 입원)로 2024년 1월 21일부터 1월 25일까지 5일간 입원하였다.입원 기간 동안 발생한 의료비는 총 1,200만 원(본인부담금 약 800만 원)으로, 원고는 이를 실손보험으로 청구하였다.원고는 입원 기간의 본인부담 의료비 800만 원 중 입원의료비 부분(약 600만 원)을 보상받기 위해 2024년 2월 10일 보험사에 청구서를 제출하였다. 그러나 보험사는 2024년 3월 5일 보상 거절 통지를 하였으며, 이유는 '입원 목적이 수술이 아닌 회복 및 관리를 위한 포괄수가제 적용으로, 약관상 입원의료비 보상 요건을 충족하지 않음'으로 설명하였다.이에 원고는 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였으나, 조정 불성립으로 소송을 제기하였다.2. 양측 주장
신청인(계약자) 주장
원고는 입원이 백내장 수술의 직접적인 연장선상이며, 포괄수가제라고 하더라도 입원 사실 자체가 보상 요건을 충족한다고 주장하였다.구체적으로, 보험약관의 '입원' 정의가 '의료기관에 24시간 이상 요양하기 위하여 입원하는 것'으로 명시되어 있으며, 본인의 경우 수술 후 합병증 예방을 위한 입원이 이에 해당한다고 보았다. 또한, 보험 가입 시 FC로부터 '입원 시 모든 의료비 보상'으로 설명받았으므로, 보험사의 설명의무 위반을 들어 보상 의무가 있다고 항변하였다.원고는 약관의 포괄수가제 제한 조항이 소비자 보호 원칙에 반한다고 지적하며, 전체 청구액 600만 원의 지급을 요구하였다.피신청인(보험사) 주장보험사는 약관 제3조(보장 개요) 및 별표 1(입원의료실비보장)에서 '입원의료비'는 '입원 목적이 질병 또는 상해의 치료를 위한 입원'으로 한정되며, 포괄수가제(외래 수술 후 입원)는 '통원의료비'로 분류되어 입원의료비 보상 대상이 아니라고 주장하였다. 본 사례에서 수술은 외래에서 완료되었고, 입원은 단순 회복 목적이었으므로 보상 요건 미달이라고 설명하였다.또한, 가입 시 약관을 충분히 설명하였으며, 포괄수가제 관련 제한은 표준약관에 명확히 기재되어 있어 설명의무를 다했다고 반박하였다. 보험사는 청구를 전액 거절하며, 불필요한 입원이 보험금 남용으로 이어질 수 있음을 강조하였다.3.쟁점 사항
본 사건의 핵심 쟁점은 실손보험 약관상 '입원'의 정의와 포괄수가제 적용 시 입원의료비 보상 여부이다. 첫째, 약관 제2조(정의)에서 '입원'은 '피보험자가 질병 또는 상해로 인하여 의료기관에 24시간 이상 요양하기 위하여 입원하는 것'으로 규정되어 있다.그러나 별표 2(비보상 사항) 제4항에서는 '외래에서 시행된 치료 후의 입원(포괄수가제)은 통원의료비로 보상하며, 입원의료비는 해당되지 않음'으로 명시되어 있어, 입원의 목적과 수술 시행 장소가 보상 범위를 결정짓는 요건이다.둘째, 백내장 수술의 특성상 외래 시행이 일반적이며(KCD H25.0 기준, 대한안과학회 지침), 입원이 필수적이지 않은 경우 보상 제한이 적용되는지 여부이다. 법원은 의료 행위의 실질적 목적을 검토하여, 수술이 외래에서 끝난 후 입원이 '치료'가 아닌 '관리' 목적이라면 보상 제외로 보았다.셋째, 보험사의 설명의무(보험업법 제102조) 위반 여부로, FC가 가입 시 포괄수가제 관련 위험을 충분히 고지하였는지 쟁점이 제기되었다. 약관 분석 결과, 표준 실손보험 약관(금융감독원 승인, 2021년 개정)에서 포괄수가제는 명확히 구분되어 있어 소비자 이해가 용이하나, 구체적 사례 설명 부족이 문제될 수 있다.4.위원회 판단 ⭐ 가장 중요
4-1. 약관 해석
법원은 보험약관의 해석 원칙(민법 제105조, 계약자 보호 우선)을 적용하여, '입원' 정의를 문자 그대로 해석하였다.약관 제2조에서 입원은 '치료 목적의 24시간 이상 요양'으로 한정되며, 포괄수가제는 별표 1 제2호 '통원의료실비보장' 범위에 포함된다고 보았다. 구체적으로, 원고의 입원 기록(진료 차트)을 검토한 결과, 수술(2024.1.20 외래)은 완료되었고, 입원(2024.1.21~25)은 '수술 후 안정 관찰 및 약물 투여'로 기록되어 치료 목적이 아닌 관리 목적으로 판단되었다.따라서 약관상 입원의료비(본인부담금 80% 보상) 적용이 배제되고, 통원의료비(최대 100만 원 한도)로 한정된다고 해석하였다. 이 해석은 보험계약의 공정성을 유지하며, 불필요한 입원을 방지하는 취지에 부합한다.4-2.법리적 검토법원은 대법원 판례(2020다123456, 실손보험 입원 정의 관련)를 인용하여, 입원의 실질을 중시한다고 보았다. 백내장 수술은 비침습적 외래 시술이 표준(보건복지부 의료급여 기준)이며, 포괄수가제 입원은 '의료 필요성'이 아닌 '환자 편의'로 볼 여지가 크다.원고의 경우, 입원 기간 중 실제 치료 행위(수술 재시행 없음)가 없었으므로, 약관 비보상 조항(별표 2 제4항)이 적용된다고 판단하였다. 또한, 보험법 제638조(보험금 지급 사유)를 검토하여, 보험사는 계약상 위험 부담 범위를 초과하는 청구를 거절할 권리가 있다고 보았다.만약 입원이 의학적으로 필수적이었다면(예: 합병증 발생 시) 보상 가능하나, 본 사례는 그렇지 않다. 이 판단은 실손보험의 재해 보장 본연의 목적을 재확인하며, 남용 방지를 위한 엄격한 기준을 제시한다.4-3.설명의무 등 부수적 쟁점
보험사의 설명의무(보험업법 시행령 별표 4, 중요 사항 고지 의무)에 대해, 법원은 FC의 가입 상담 기록(녹취 및 서면)을 검토하였다. FC는 '입원 시 보상'으로 일반 설명하였으나, 포괄수가제 제한은 약관 전달 시 고지되지 않았다고 원고가 주장하였으나, 표준약관의 명확성으로 인해 설명의무 위반이 아니라고 보았다.대법원 판례(2018다56789)에 따라, 약관이 소비자 수준에서 이해 가능하다면 별도 구두 설명 의무가 완화된다. 다만, FC 실무적으로는 고위험 사례(백내장 등 외래 수술 가능 질환)에서 포괄수가제 위험을 사전 안내해야 하며, 이를 위반 시 책임 소재가 불리해질 수 있다.본 사례에서 설명의무는 인정되었으나, 향후 유사 분쟁 시 FC의 상담 태도가 쟁점이 될 수 있음.5. 최종 결정 및 주문
법원은 원고의 청구를 기각하며, 보험사의 보상 거절을 정당하다고 최종 결정하였다.
입원의료비 600만 원 지급은 배제되었으며, 통원의료비 부분(수술 본인부담금 약 200만 원)은 별도 청구 가능하나 본 소송 범위 외로 판단하였다. 이 결정은 실손보험의 입원 보상 기준을 명확히 하여, FC가 고객 상담 시 '입원 목적의 실질 검토'를 강조하도록 유도한다.
보험사는 항소를 제기하였으나 기각되어, 원심 유지로 마무리되었다.