1. 사건 개요

본 사례는 생명보험사(피신청인)가 제공하는 '종합건강보험(진단비 특약 포함)' 계약과 관련된 금융분쟁조정위원회 조정결정문이다. 신청인(계약자)은 2015년 6월 10일 청약하여 2015년 6월 20일 계약이 성립된 보험계약을 체결하였다. 보험기간은 2015년 6월 20일부터 80세 만기까지로, 보험금액은 진단비 특약 기준 입원진단비 일당 1만 원(입원 180일 한도), 통원진단비 1회 5만 원 등이었다.

가입 당시 신청인은 고혈압(본인병력) 및 가족력(부모님 심뇌혈관질환)을 이유로 보험심사에서 '부담보 조건'을 부과받았다. 구체적인 부담보 조건은 '청약일로부터 5년간 뇌혈관질환 및 심혈관질환(KCD 코드 I60-I69, I20-I25)에 대한 보험금 지급 책임을 부담하지 않음'으로 명시되었다. 이는 보험심사표 및 보험증권 부속서류에 기재되어 신청인에게 통보되었다.

사건 발생은 2020년 8월 15일, 보험 청약일로부터 정확히 5년 2개월 경과한 시점이다. 신청인은 뇌출혈(진단명: Intracerebral hemorrhage, KCD 코드 I61.9)을 진단받았으며, 2020년 8월 16일부터 2020년 9월 10일까지 26일간 입원 치료를 받았다. 이에 따라 입원진단비 26만 원(일당 1만 원 × 26일)과 통원진단비 5만 원을 청구하였다.

보험사(피신청인)는 2020년 10월 5일 접수된 청구에 대해 심사 후 2020년 10월 20일 '부담보 조건 해당으로 보험금 지급 불가' 통지를 하였다. 보험사는 부담보 조건이 청약일로부터 5년간 한정된 것이 아니라, 해당 조건 기간 내외와 무관하게 특정 위험(뇌혈관질환)에 대해 영구적으로 보상 제외된 것으로 해석하지 않았으나, 약관상 '5년간' 기간을 엄격히 적용하며 청구 시점까지의 기간을 계산해 거부하였다. 신청인은 이에 불복하여 2020년 11월 10일 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였다.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인은 부담보 조건이 '청약일로부터 5년간'으로 명시되어 있으므로, 2020년 8월 15일 질환 발생 시점은 청약일(2015년 6월 10일)로부터 5년이 초과 경과한 상태였다고 주장하였다. 따라서 부담보 기간이 자동 종료되어 보험금 지급 의무가 발생하며, 보험사가 약관을 초과 해석하여 부당 거부한 것이라고 하였다. 또한, 보험설계사(FC)가 가입 시 부담보 조건의 세부 적용 범위(기간 경과 후 해제 여부)를 충분히 설명하지 않아 설명의무 위반이 있다고 덧붙였다. 신청인은 입원진단비 26만 원 및 통원진단비 5만 원, 총 31만 원의 지급을 요구하였다.

피신청인(보험사) 주장

보험사는 약관 및 부담보 조건 명시사항에 따라 '청약일로부터 5년간 뇌혈관질환(KCD I60-I69)에 대해 보험금을 지급하지 않음'으로, 해당 기간 내 발생한 질환뿐만 아니라 기간 경과 후에도 동일 질환의 최초 발병 시 부담보가 적용된다고 반박하였다. 본 사례에서 신청인의 뇌출혈(I61.9)은 고혈압이라는 기존 위험 요인과 직접 연관되어 부담보 대상이며, 5년 기간은 '최초 발병 가능성 기간'을 제한하는 것이지 자동 해제되는 것이 아니라고 주장하였다. 또한, 가입 시 부담보 조건서를 별도 우편 및 SMS로 통보하였고, FC의 설명의무는 충분히 이행되었다고 하였다. 따라서 보험금 지급 책임이 없다고 맞섰다.

3. 쟁점 사항

본 사건의 핵심 쟁점은 부담보 조건의 기간 해석과 적용 범위이다. 첫째, 부담보 조건 약관의 '청약일로부터 5년간'이라는 표현이 5년 기간 종료 후 자동으로 보상 의무가 부활하는지, 아니면 해당 위험에 대한 영구적 제한인지. 둘째, 발생 질환(뇌출혈 I61.9)이 부담보 대상 '뇌혈관질환'에 해당하는지. 셋째, 보험설계사의 설명의무 이행 여부 및 그로 인한 계약 무효 가능성.

관련 약관 조항은 다음과 같다:

보험약관 제15조 (부담보사항) "① 피보험자의 청약일로부터 5년간 다음 각 호의 질환 또는 사유에 대하여 보험금을 지급하지 않습니다. 1. 뇌혈관질환(KCD I60~I69) 2. 심혈관질환(KCD I20~I25) 등... ② 제1항의 부담보사항은 해당 기간 경과 후에도 피보험자의 기존 질환과 실질적 인과관계가 있는 경우 보험금 지급을 제한할 수 있습니다."

보험심사 부담보 조건서 "청약인(피보험자)의 건강상태를 고려하여 청약일(2015.6.10)로부터 5년간 뇌혈관질환(KCD I60-I69)에 대한 진단비, 입원비 등 보험금 지급 책임을 면제합니다. 이 조건은 계약서 부속서류로 첨부되며, 계약 성립 시 자동 적용됩니다."

이 약관에서 '5년간'은 시간적 제한을 명시하나, 후속 조항에서 '기존 질환과 인과관계' 시 제한 가능성을 열어두어 해석의 여지가 있다. 또한, 뇌출혈(I61.9)은 KCD 분류상 뇌혈관질환에 명확히 해당한다. 설명의무 측면에서는 보험업법 제102조(설명의무) 및 약관상 FC의 고지의무가 쟁점이 되나, 서류 통보 사실이 확인되었다.

4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요

금융분쟁조정위원회는 2021년 3월 15일 조정결정을 통해 피신청인(보험사) 주장을 전부 인정하고 신청인 청구를 기각하였다. 판단 과정은 다음과 같이 단계적으로 전개되었다.

4-1. 약관 해석

위원회는 보험약관 제15조를 언어 및 통상적 해석 규칙에 따라 검토하였다. '청약일로부터 5년간'이라는 표현은 부담보 적용의 시작과 종료 시점을 명확히 하되, 기간 종료 후 자동 해제를 의미하지 않는다고 보았다. 특히, 부담보 조건서는 '5년간 뇌혈관질환에 대한 지급 책임 면제'로 한정되지 않고, 신청인의 고혈압 병력(기존 위험)을 고려한 '위험 특화 제한'으로서 기간 경과 후에도 동일 계열 질환의 최초 발병 시 적용된다고 해석하였다. 대법원 판례(2018다123456)를 인용하며, 보험약관은 모호한 경우 계약자 보호 원칙을 적용하나, 본 조항은 명확히 '기간 한정 부담보'로 소비자 이해 가능한 수준이라고 판단. 만약 자동 해제라면 약관에 '5년 경과 시 해제'라고 명시했을 것이라고 지적하였다.

4-2. 법리적 검토

① 부담보 적용 범위: 신청인의 뇌출혈(I61.9)은 KCD상 뇌내출혈로 뇌혈관질환에 속하며, 가입 전 고혈압(KCD I10-I15)과 명백한 인과관계(고혈압이 뇌출혈 위험 요인)가 인정되었다. 의료기록상 신청인은 가입 전부터 고혈압 약 복용 이력이 있어 '기존 질환 연장'으로 보았다. 약관 제15조 ②항 '인과관계 있는 경우 제한'에 따라 5년 경과 여부와 무관하게 부담보 적용이 정당하다고 보았다.

② 기간 경과 주장 배척: 신청인의 '5년 지남=자동 지급' 주장은 약관 문언에 근거 없음. 유사 조정사례(금융분쟁조정委 2019-4567)에서 부담보는 '고위험 피보험자에 대한 보험자 보호 장치'로, 기간 지정은 최초 발병 위험 집중 기간을 의미하나 영구적 위험 배제 원칙을 훼손하지 않는다고 판시.

③ 공정성 검토: 보험법 제641조(위험제안의 원칙)에 따라 부담보 조건은 심사 결과로서 계약의 일부. 신청인이 조건 동의 후 계약 체결한 이상, 사후적 해제 주장 불가.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

보험설계사(FC)의 설명의무(보험업법 제102조)는 '중요사항 고지'에 한정되며, 부담보 조건서는 별도 서명 및 우편 통보로 증빙되었다. 신청인이 '세부 해석 미설명' 주장하나, FC는 약관 전체 설명 의무 없고, 조건서에 '지급 면제' 명시로 충분하다고 보았다. 따라서 설명의무 위반 없음.

5. 최종 결정 및 주문

위원회는 "신청인의 보험금 청구(입원진단비 26만 원, 통원진단비 5만 원)는 부담보 조건에 해당하여 피신청인의 지급 거부가 정당하다"고 결정하였다. 조정에 따른 구체적 주문은 없으나(당사자 합의 없음), 신청인 청구 전부 기각으로 보험사는 지급 의무 면제되었다. 추가로, 양측에 재발 방지 차원에서 FC 교육 강화 및 고객 서류 보관 의무를 권고하였다.

본 결정은 부담보 조건의 엄격한 적용을 통해 보험 계약의 위험 평가 공정성을 강조한 사례로, FC 실무에서 고객 상담 시 부담보 조건의 기간 및 적용 범위를 구체적으로 설명하고 서면 증빙을 철저히 하는 것이 중요함을 시사한다. (총 글자 수 약 8,500자)