질병·상해·간병보험-기타-부담보해제 분쟁사례

부담보 조건으로 보험계약을 체결한 후

보험계약 청약일로부터 5년이 지난 뒤에

청구한 보험금을 지급받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 보험계약을 청약하면서 과거 허리디스크를 진단받고 치료한 사실을 보험회사에 고지하여 허리와 관련한 질환은 보험기간 동안 보장하지 않는 조건으로 보험계약을 체결하였으며, 이후 보험계약을 청약하고 5년이 지난 후에 허리디스크로 입원하여 치료하고 입원보험금을 청구하였는데

보험회사가 보험계약 체결 이후 5년이 경과하기 전에 허리디스크가 악화하여 통원치료를 받은 사실이 있다는 이유로 보험금을 지급하지 아니하자

보험계약 체결하고 5년이 경과하여 허리와 관련한 질환에 대한 부담보 조건이 해제된 이후에 진단받은 허리디스크에 대해 보험금을 청구했는데도 보험회사가 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

청약일로부터 5년간 보험금 지급대상에서 제외한 특정부위의 질병으로 보험금을 수령하지 않은 경우가 부담보 조건을 해제할 수 있는 대상에 해당하는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 보험상품의 약관은 “청약일 이후 5년을 지나는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단 또는 치료사실이 없는 경우에 부담보 조건을 해제”하는 것으로 정하고 있어, ②보험회사는 신청인이 청약일 이후 5년 이내에 보험금을 받지 않았더라도 부담보 대상인 질병으로 추가적인 진단이나 치료를 받았다면 부담보 조건을 해제할 수 없는데

③신청인이 청약일로부터 5년이 지난 후에 허리디스크 입원보험금을 청구하였는데, 청약일로부터 5년이 지나기 전에 부담보 대상인 허리디스크가 악화되어 치료를 받은 사실이 있었음을 확인하고

④보험회사가 부담보 조건을 해제하지 않고 허리디스크 입원보험금을 지급하지 않은 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

부담보 조건으로 보험계약을 체결한 경우, 청약일로부터 5년이 지나기 전에 해당 질병으로 인한 '추가 진단 또는 치료 사실'이 있다면 부담보 조건이 해제되지 않습니다. 따라서 부담보 해제 요건을 명확히 확인하고, 해당 기간 동안 진단, 치료 이력이 발생할 경우 부담보 해제가 제한될 수 있음을 유의해야 합니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

제0조(특별면책조건의 내용) ① 이 특별약관에서 정한 면책기간 중에 ｢별표27(특정부위분류표)｣ 중에서 회사가 지정한 부위에 진단확정된 질병 또는 특정부위에 진단확정된 질병의 전이로 인하여 특정부위 이외의 부위에 진단확정된 질병으로 보험계약에 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우에는 회사는 보험금을 지급하지 않습니다.

④ 제1항 내지 제3항의 규정에도 불구하고 청약일 이전에 제1항에서 지정한 특정부위에 대해 진단확정된 질병이라고 하더라도 청약일 이후 5년을 지나는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 보상하여 드립니다.