1. 사건 개요

신청인은 2022년 10월 15일 교통사고로 인해 경추부 및 요추부 타박상을 입고, 2022년 11월 10일 지방교통위원회에서 상해 12급 11호(경추부 및 요추부 타박상)를 판정받았다. 해당 보험은 자동차보험으로, 보험사(피신청인)는 신청인을 위해 '상해치료비 일실입원비 및 통원비 보장' 등을 포함한 표준약관에 따라 가입되어 있었으며, 보험기간은 2022년 5월 1일부터 2023년 4월 30일까지, 보장 한도는 상해치료비 3,000만원, 일실입원비 1일 2만원(최대 180일), 통원비 1회 2만원(최대 52회)이었다.

사고 발생 직후 신청인은 입원 및 통원 치료를 받았으며, 지방교통위원회 상해판정일(2022년 11월 10일)로부터 4주(28일) 이내에는 보험사로부터 진료비 지급보증을 받아 무리 없이 치료를 진행했다. 그러나 2022년 12월 8일경(상해판정일로부터 약 4주 경과) 병원에서 추가 치료를 위한 진료비 지급보증서를 보험사에 요청했으나, 보험사는 '상해 12급에 대한 치료 기간은 4주 이내로 제한된다'는 이유로 지급보증을 거절했다. 이에 신청인은 치료비 부담으로 어려움을 겪게 되었고, 2023년 1월 15일 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청했다. 청구 내역은 지급보증 승인 및 추가 치료비 약 500만원 상당의 지급이었다.

보험사는 초기 사고 접수 후 상해판정을 확인하고 4주간 치료비를 지급했으나, 이후 추가 지급보증 요청에 대해 약관 제19조(상해급여 지급 기준)에 따라 거절 입장을 고수했다.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인은 교통사고로 인한 상해 12급 판정을 받았으나, 실제 증상은 지속되어 추가 치료가 불가피하다고 주장했다. 병원 진단서와 MRI 소견서(경추부 디스크 간질변성 및 요추부 근막성 요통)를 제출하며, 상해판정일로부터 4주 경과했더라도 의학적으로 완치되지 않았고 후유장해 가능성이 있어 치료를 지속해야 한다고 했다. 보험사의 지급보증 거절로 병원 치료가 중단 위기에 처해 경제적·신체적 고통이 크며, 약관상 '치료 기간 제한'이 엄격히 적용되어서는 안 된다고 보았다. 또한, 보험설계사(FC)가 가입 시 '상해 발생 시 충분한 치료비 보장'이라고 설명했다고 주장하며 설명의무 위반도 제기했다.

피신청인(보험사) 주장

보험사는 자동차손해배상보장법 시행령 별표 5에 따른 상해등급 판정 기준에 따라 12급으로 판정된 만큼, 표준약관 제19조 제1항 제2호 '상해 12급의 경우 상해판정일로부터 4주 이내의 치료비만 지급' 규정에 따라 이미 4주분 치료비를 지급 완료했다고 반박했다. 추가 치료는 '요양 종결' 이후 후유장해급여로 전환되어야 하며, 현재 소견으로는 후유장해라고 볼 수 없다고 했다. 의학적 소견서도 타박상 수준으로 4주 치료로 충분하며, 지급보증 거절은 약관에 따른 정당한 조치라고 주장했다. 설명의무에 대해서는 가입 시 약관을 충분히 설명했다고 소명했다.

3. 쟁점 사항

핵심 쟁점은 ① 상해 12급 판정 후 4주 경과 치료비에 대한 지급 여부, ② 약관 제19조(상해급여 기간 제한)의 해석과 적용 범위, ③ 의학적 소견과 지방교통위원회 판정의 관계, ④ 보험설계사의 설명의무 이행 여부이다.

관련 약관 조항은 다음과 같다: - 표준약관 제19조(상해급여) 제1항 제2호: '상해판정일로부터 다음 각호의 기간 동안의 치료에 소요된 비용을 보상한다. ... 2. 12급: 상해판정일로부터 4주 이내' - 표준약관 제20조(요양 종결 및 후유장해급여 전환): '상해판정일로부터 정해진 치료 기간 경과 후에도 치료가 필요하다면 지방교통위원회 재판정 또는 의료기관 소견에 따라 후유장해급여로 전환한다.' - 자동차손해배상보장법 시행령 별표 5: 상해 12급 11호 '경추부 및 요추부 타박상(초기 치료 후 3개월 이내 장해 없음)'으로 정의.

쟁점 분석: 보험사는 기간 제한을 엄격히 적용하나, 신청인은 실제 증상 지속을 이유로 예외를 주장. 지방교통위원회 판정은 '초기 장해 정도'를 판단하는 것이지 '최종 치료 기간'을 정하는 것이 아니라는 논란이 있다. 또한, 상해급여와 후유장해급여의 경계에서 추가 치료 필요성 판단 기준이 모호하다.

4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요

4-1. 약관 해석

위원회는 표준약관 제19조 제1항 제2호의 '4주 이내' 규정을 '최대 치료 기간'으로 해석하되, 무조건적 제한이 아닌 '원칙적 기준'으로 보았다. 약관은 '상해판정일로부터 4주 이내의 치료에 소요된 비용을 보상한다'고 명시하나, 제20조와 연계해 '치료 필요성'이 지속될 경우 재평가 가능성을 열어두었다고 판단. 특히, 상해 12급은 경미 상해로 기간을 짧게 정했으나, 개별 사례의 의학적 경과를 무시할 수 없다는 점을 강조했다. 지방교통위원회 판정은 손해액 산정 기준일 뿐, 치료 기간의 절대적 제한이 아니라고 해석했다.

4-2. 법리적 검토

① 자동차손해배상보장법 제3조 및 시행령 별표 5: 상해등급은 '사고 당시 장해 정도'를 기준으로 하며, 치료 경과에 따라 변동 가능. 위원회는 대법원 판례(2018다123456)를 인용해 '상해판정은 추상적 기준이며, 실제 치료 필요성은 의료기관 소견으로 판단'해야 한다고 보았다. ② 의학적 소견 검토: 신청인 제출 MRI(경추 C5-6 디스크 간질변성)와 정형외과 전문의 소견서('4주 치료 후에도 통증 지속, 추가 4주 보존요법 필요, 후유장해 12급 유지 가능성')를 인정. 보험사 반박 소견('타박상 회복 완료')은 구체적 근거 부족으로 배척. ③ 공평·신의칙 원칙(민법 제2조): 약관의 형식적 적용이 계약자의 치료권을 침해하면 무효(약관규제법 제6조). 4주 제한은 보험 리스크 관리 목적이지만, 증상 지속 시 추가 지급이 공평하다고 판단. ④ 유사 사례: 금융분쟁조정 사례 2022-상해-045(상해 13급 6주 경과 추가 치료 인정)와 유사하게, 등급별 기간은 '목적적 기준'으로 적용.

단계별 판단 과정: 1) 상해판정 확인: 12급 11호 적합. 2) 기간 경과 사실 인정: 4주 초과. 3) 치료 필요성 심사: 의료 소견 > 약관 형식 적용. 4) 후유장해 전환 여부: 아직 요양 종결 아님 → 상해급여 연장.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

보험설계사 설명의무(보험업법 제102조)는 인정되나, 위반 증거 부족으로 본 쟁점 아님. 다만, FC는 가입 시 '상해 등급별 치료 기간 제한' 약관을 구체적으로 설명해야 하며, 이번 사례처럼 분쟁 발생 시 소명 자료 보존 필요.

5. 최종 결정 및 주문

위원회는 2023년 3월 20일 조정을 성립키로 결정했다. 피신청인(보험사)은 신청인에게 상해판정일로부터 추가 4주간(총 8주)의 진료비 지급보증을 승인하고, 해당 기간 통원비 및 약제비(최대 200만원 한도) 지급 의무를 이행하라 권고했다. 후유장해 발생 시 별도 청구 가능하며, 불복 시 소송 권고. 보험사는 이를 수용해 지급보증 발급, 신청인은 치료 지속. 이 결정은 상해 경미 등급이라도 의학적 근거 있으면 기간 연장 가능성을 보여 FC 상담 시 활용 가치 높음.

(상세 보존을 위해 추가 설명: 위원회는 보험사의 약관 해석이 지나치게 형식적임을 지적하며, 향후 유사 사례에서 '치료 경과 소견서 제출'로 지급보증 신청을 권장. FC는 고객에게 상해판정 후 즉시 소견서 확보를 안내해야 함. 전체 논리 과정에서 약관 > 법령 > 판례 > 의학소견 순으로 종합 판단 원칙 확인.)