실손보험금 청구 연내 80~90%까지 확대예정으로 이제는 실손24로 보험금청구가 하나로

1. 핵심 내용

금융위원회는 2026년 5월 11일 손해보험협회에서 '실손24' 점검회의를 열고, 실손보험 청구 전산화 시스템의 의료기관 연계율을 올해 하반기 80~90% 이상으로 확대하기로 범정부 대응을 강화했다. 이 시스템은 병원 방문이나 복잡한 서류 제출 없이 '실손24' 앱 하나로 실손보험금을 청구할 수 있게 해준다. 약 4천만 명의 실손보험 가입자가 혜택을 볼 수 있는 공적 인프라로, 현재 연계율 29%에서 큰 폭의 개선을 목표로 한다. 권대영 금융위 부위원장은 "비정상의 정상화"를 강조하며 EMR 업체 참여를 촉구했다.

2. 배경 및 현황

실손보험은 의료비를 초과해 지출된 금액을 보상해주는 보험으로, 국민 4천만 명 이상이 가입해 있다. 그러나 소액 청구의 불편함으로 매년 수천억 원의 보험금이 미청구되는 실정이다. '실손24'는 2024년 10월 병원·보건소부터 시작해 2025년 10월 의원·약국으로 확대된 서비스로, 진료비 영수증·세부산정내역서·처방전을 전자적으로 보험사에 전송한다.

2026년 5월 6일 기준, 총 3만 614개 의료기관(병원 827개, 보건소 3,573개, 의원 1만 2,875개, 약국 1만 3,339개)이 연계됐다. 연계율은 전체 29%(1단계 56.3%, 2단계 26.8%)이며, '실손24' 가입자는 377만 명, 청구 완료 건수는 241만 건에 달한다. EMR(Electronic Medical Record, 전자의무기록) 업체가 병원의 전산 프로그램을 공급하는데, 이 업체의 미참여가 연계 확대의 걸림돌이었다.

3. 상세 내용

회의에는 금융위·보건복지부·공정위, 금감원·보험개발원, 생·손보협회, 네이버·토스, 소비자단체 등이 참석했다. 권 부위원장은 "창구 방문·서류·사진 제출 없이 간편 청구"를 강조하며, 의료계·보험사·소비자 모두 이익이 되는 '국민서비스 인프라'라고 소개했다. 그러나 EMR 업체의 경제적 유인 부족으로 참여가 저조해 "비정상"이라고 지적했다.

최근 주요 EMR 업체가 동참키로 해 6월 시스템 연계 완료 후 연계율 52% 상승이 예상된다. 네이버·토스는 앱 내 서비스 실적을 공유하며 연계 확대 시 청구 건수 증가를 전망했다. 소비자단체는 정책을 긍정 평가하면서도 미참여 업체에 과태료 신설·담합 조사 등 제재를 제안했다. 정부는 그간 의료기관 간담회, 재정·기술 지원, 소비자 홍보·이벤트, 플랫폼 연계(네이버·토스·지도 앱), 건강보험 조회 추가 등을 추진해왔다.

4. 영향 및 전망

연계율 80~90% 달성 시 4천만 가입자가 소액 보험금도 쉽게 청구할 수 있어 미청구금 감소와 국민 편의가 크게 확대될 전망이다. 의료기관은 서류 발급 부담이 줄고, 보험사는 처리 효율이 높아진다. 정부는 ① 의료기관 참여 인센티브(청구건수 표시·소개글 등록), ② 대국민 캠페인(네이버·토스 협력, 가입자 직접 요청), ③ 보건복지부 협업(의약단체 공문 발송), ④ 공정위와 불공정 관행 점검을 통해 실효성을 높인다. 매월 실적 점검과 불편 모니터링으로 지속 개선한다.

소비자는 '실손24' 연계 병원을 네이버·토스 앱이나 지도에서 검색·예약할 수 있으며, 앱 설치 없이도 이용 가능하다. 연계 완료 시 요청 소비자에게 안내도 제공된다.

5. 참고 정보

'실손24'는 보험업법(제102조의6·7)에 근거하며, 전송 대행은 보험개발원이 맡고 비용은 보험사가 부담한다. 국민권익위 권고(2009년) 후 14년 만에 법제화됐다. 참여 EMR 업체는 확대 중이며, 미참여 주요 업체(예: 굿닥, 유비케어 등) 대상으로 설득·점검이 이뤄진다. 문의는 금융위 보험과(02-2100-2960) 등 담당 부서로.