1. 사건 개요
본 사건은 시설소유관리자배상책임보험에 구내치료비 특약이 가입된 피보험자가, 해당 시설 내에서 발생한 사고로 피해자가 입은 치료비를 보험회사에 청구한 분쟁이다. 피보험자(신청인)는 2020년 5월 15일 A보험사와 시설소유관리자배상책임보험(보험기간: 2020년 5월 15일 ~ 2021년 5월 14일, 보험금액: 사망·후유장해 1억 원, 상해치료비 일시금 300만 원, 구내치료비 특약 1,000만 원 한도)에 계약을 체결하였다. 구내치료비 특약은 시설 내 사고로 인한 피해자의 치료비를 보험금으로 보상하는 내용으로, 보험료는 연 50만 원 수준이었다.
사고는 2021년 3월 20일 피보험자가 관리하는 상가건물(서울시 OO구) 내부 계단에서 발생하였다. 피해자 B씨(여, 45세)가 계단에서 미끄러져 넘어져 오른쪽 발목 골절(진단명: 발목 관절 골절, KCD 코드: S82.8, 진단일: 2021년 3월 21일)을 입었으며, 치료비 총 450만 원(입원비 200만 원, 수술비 150만 원, 약제비 100만 원)이 발생하였다. 피해자는 병원 진료 후 피보험자에게 사고 사실을 통보하였으나, 피보험자에게 법률상 배상책임을 묻지 않고 직접 보험사에 치료비 청구를 지시하였다.
피보험자는 2021년 4월 5일 보험사에 구내치료비 특약에 의한 보험금 청구서를 제출하였으나, 보험사는 '피보험자의 법률상 배상책임이 성립하지 아니하므로 지급 불가'라는 사유로 2021년 5월 10일 청구를 거부하였다. 이에 피보험자는 2021년 6월 15일 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였다. 조정 신청 당시 청구 금액은 실제 치료비 450만 원 전액이었다.
2. 양측 주장
신청인(계약자) 주장
신청인(피보험자)은 구내치료비 특약의 약관에 따라 시설 내 사고 발생 사실만 확인되면 보험사가 피해자의 실제 치료비를 직접 부담해야 한다고 주장하였다. 약관 제3조(보상 사유)에서 '피보험소유·관리 시설 내에서 제3자가 입은 상해로 인한 치료비'를 보상 대상으로 명시하고 있으며, 법률상 배상책임 성립 여부를 전제로 하지 않는다고 해석하였다. 사고 당시 CCTV 영상과 피해자 진단서로 시설 내 사고 사실이 명확하며, 피해자가 피보험자에게 배상 청구를 하지 않은 점은 특약의 직접 청구 목적에 부합한다. 보험사가 청구를 거부한 것은 약관의 오해석이며, 신속한 지급을 요구하였다.
피신청인(보험사) 주장
피신청인(A보험사)은 시설소유관리자배상책임보험의 본보험과 특약은 모두 '피보험자의 법률상 배상책임'이 전제되어야 지급된다고 주장하였다. 구내치료비 특약 약관 제1조(보험의 목적)에서 '피보험자가 법률상 배상책임을 지는 경우 그 배상책임액 중 치료비 부분'을 보상한다고 규정되어 있으며, 본 사건에서 피해자가 피보험자에게 배상 청구를 하지 않고 소송 등 법률상 책임 성립 증거가 없으므로 지급 불가하다. 또한, 사고 원인이 피보험자의 관리소홀(계단 미끄럼 방지 매트 미설치)이 아니라는 점에서 과실 책임이 없어 배상책임 자체가 성립하지 않는다고 보았다. 특약은 본보험의 보완적 성격일 뿐 독립적 지급 사유가 아니라고 반박하였다.
3. 쟁점 사항
본 사건의 핵심 쟁점은 구내치료비 특약의 보상 요건으로 '피보험자의 법률상 배상책임 성립'이 필수적인지 여부이다. 관련 약관 조항은 다음과 같다.
- 시설소유관리자배상책임보험 표준약관 제2조(보험금 지급 사유): "피보험자가 소유·관리하는 시설에서 제3자가 입은 상해로 인해 피보험자에게 법률상 배상책임이 발생한 경우, 그 배상책임액을 보상한다. 단, 치료비는 실제 발생액을 한도로 한다."
- 구내치료비 특약 약관 제1조(특약의 목적): "본 보험의 보상책임 범위 내에서 피보험소유·관리 시설 내에서 발생한 제3자의 상해에 대한 치료비를 보상한다. 피보험자가 법률상 배상책임을 지는 경우 그 금액 중 치료비 부분을 지급한다."
- 구내치료비 특약 약관 제3조(보상 한도): "치료비는 입원·통원 실제 발생비용으로 1인당 1,000만 원 한도 내에서 지급하며, 사고 발생 사실 확인 시 직접 청구 가능하다."
쟁점 분석: 보험사는 특약 제1조의 '피보험자가 법률상 배상책임을 지는 경우'를 엄격히 해석하여 배상책임 성립을 요건으로 보았으나, 신청인은 제3조의 '사고 발생 사실 확인 시 직접 청구 가능' 조항이 배상책임과 무관한 독립적 지급 사유로 보았다. 또한, 민법 제750조(불법행위 책임)와 제758조(사용자책임)에 따라 시설관리자의 과실책임이 쟁점이 되나, 피해자가 청구하지 않은 점에서 실무적 해석이 필요하다. 부수 쟁점으로는 보험설계사의 설명의무 위반 여부(특약 가입 시 직접 청구 가능성 설명 여부)가 제기되었다.
4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요
금융분쟁조정위원회는 2021년 10월 20일 본 사건을 심리한 결과, 신청인 주장을 받아들여 보험사에 치료비 지급을 권고하였다. 판단 논리는 다음과 같다.
4-1. 약관 해석
위원회는 구내치료비 특약 약관을 전체적으로 해석하여 '피보험자의 법률상 배상책임'이 반드시 선행되어야 하는 것이 아니라고 보았다. 특약 제1조는 본보험과의 연계성을 명시하나, 제3조에서 '사고 발생 사실 확인 시 직접 청구 가능'이라고 별도 규정함으로써 독립적 보상 경로를 허용한 것으로 해석하였다. 약관 해석 원칙(민법 제105조, 약관의 법률행위로서의 성질)에 따라 소비자 보호 관점에서 모호한 표현은 피해자에게 유리하게 해석(대법원 2015다246XXX 판례 참조)하며, '법률상 배상책임'은 최종 지급 사유가 아닌 보상 범위 한정어로 보았다. 실제 사고 확인 자료(진단서, CCTV, 피해자 진술서)가 제출되어 시설 내 사고 사실이 명백하다.
4-2. 법리적 검토
위원회는 시설소유관리자배상책임보험의 본질이 피보험자의 과실책임 보상이 아닌, 시설 이용자 보호를 위한 공적 보험으로서의 성격을 강조하였다. 구내치료비 특약은 피해자의 신속한 치료를 위한 'no-fault 보상' 성격을 띠며(유사 사례: 금감원 분쟁조정 사례 2019-XXX), 민법상 배상책임 성립 여부와 무관하게 적용된다. 피해자가 피보험자에게 별도 청구하지 않은 점은 특약의 '직접 청구' 목적에 부합하며, 보험사의 거부는 약관의 취지에 반한다. 관련 판례(서울고등법원 2020나XXXXX)에서 유사 특약이 배상책임 없이도 지급된 바 있다.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
보험설계사의 설명의무(보험업법 제102조, 약관 제15조)에 대해 심리한 결과, 가입 시 특약 설명서가 제공되었고 피보험자가 서명한 점에서 위반 없음으로 보았다. 다만, 보험사는 향후 고객 상담 시 '배상책임 무관 직접 청구 가능성'을 명확히 설명할 것을 권고하였다.
5. 최종 결정 및 주문
위원회는 보험사가 신청인에게 실제 발생한 치료비 450만 원 전액을 30일 이내 지급할 것을 권고하였으며, 보험사는 이에 수긍하여 이행하였다. 지급 범위는 입원비·수술비·약제비 등 실제 영수증 기준이며, 특약 한도(1,000만 원) 내 포함된다. 이 결정은 피보험자가 피해자와 별도 합의 없이 보험사에 직접 청구 가능함을 명확히 하여, FC 실무에서 시설관리자 고객에게 특약의 장점을 강조할 수 있는 선례가 되었다. 추가로, 보험사는 유사 분쟁 예방을 위해 약관 개정을 검토할 것을 제안받았다.
본 사례는 시설소유관리자보험 가입 시 구내치료비 특약의 활용성을 높여주며, 사고 발생 즉시 보험사 통보와 자료 제출(진단서, 사진, CCTV)이 핵심이다. FC는 고객에게 '법률 소송 없이도 치료비 보장'으로 홍보 가능하다.
