1. 사건 개요
신청인은 2020년 5월 15일경 가입한 '△△생명 상해·질병 후유장해 보험'(보험기간: 2020년 5월 15일 ~ 2030년 5월 14일, 보험금액: 사망보험금 1억 원, 후유장해 보험금 1억 원 기준) 계약자이자 피보험자(만 55세 여성)이다. 해당 보험의 후유장해 약관은 상해 또는 질병으로 인한 후유장해 발생 시 장해등급에 따라 보험금을 지급하도록 규정되어 있으며, 특히 '말하는 기능 장해'는 10등급(장해율 20%)에 해당한다.
2022년 3월 10일 신청인은 뇌출혈(질병코드: I61.9, 비외상성 지주막하 출혈)로 입원 치료를 받았으며, 퇴원 후 언어치료를 받았으나 일부 자음('ㄹ', 'ㅅ', 'ㅊ' 등)의 발음이 지속적으로 불가능한 상태가 되었다. 신청인은 2022년 6월 15일 보험사에 후유장해 보험금 2,000만 원(10등급 기준 20% 적용)을 청구했다.
보험사는 2022년 7월 20일 접수 후 의뢰한 의학적 감정 결과를 바탕으로 '말하는 기능 장해'에 해당하지 않는다고 판단, 장해율 0%로 보험금 지급을 거부했다. 이에 신청인은 2022년 9월 1일 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청했다.
2. 양측 주장
신청인(계약자) 주장
신청인은 뇌출혈 후 언어치료에도 불구하고 'ㄹ', 'ㅅ', 'ㅊ' 등 특정 자음 발음이 전혀 불가능하며, 일상 대화 시 의사소통에 상당한 지장이 발생한다고 주장했다. 병원 진단서(2022년 4월 20일 발급, 발음장애 진단)와 언어치료 기록(20회 치료, 발음 정확도 60% 미만)을 제출하며, 보험 약관 제12조 후유장해 정의상 '말하는 기능 장해'에 해당하므로 10등급 장해율 20% 적용으로 2,000만 원 지급을 요구했다. 또한, 보험사가 장해 기준을 엄격히 해석해 불공정한 처분이라고 비판했다.
피신청인(보험사) 주장
보험사는 신청인의 발음장애가 일부 자음에 국한되어 전체 말하기 기능이 정상 범위 내에 있으며, 약관상 '말하는 기능 장해'는 '말소리가 거의 들리지 않거나 전혀 하지 못하는 상태'를 의미한다고 주장했다. 의뢰한 감정기관(△△의료감정원)의 보고서(2022년 7월 10일)를 근거로 장해율 0%로 판단했으며, KCD 코드상 순음성 언어장애(I69.320)가 아닌 경미한 발음장애로 보아 보험금 지급 사유가 성립하지 않는다고 반박했다. 추가로, 신청인이 가입 시 설명의무를 다 이행했다고 인정하나 장해 인정 기준은 약관에 따른 객관적 판단이라고 밝혔다.
3. 쟁점 사항
본 사건의 핵심 쟁점은 뇌출혈 후 일부 자음 발음 불가능 상태가 보험 약관상 '말하는 기능 장해(10등급)'에 해당하는지 여부이다. 관련 약관 조항은 다음과 같다:
- 약관 제12조(후유장해의 정의) 2. 말하는 기능 장해: 상해 또는 질병으로 말소리가 거의 들리지 않거나 전혀 하지 못하는 장해(10등급, 장해율 20%).
보험사는 '전혀 하지 못하는' 또는 '거의 들리지 않는' 상태를 모든 말소리 발음 불가능으로 한정 해석하나, 신청인은 기능적 장해 여부를 주장하며 약관 해석의 모호성을 제기했다. 부수적 쟁점으로는 장해 판정 기준(의학적 감정 vs. 일상 기능 저하), KCD 코드 적용(I61.9 뇌출혈 후유증으로 인한 발음장애), 보험사의 설명의무 이행 여부가 있다. 위원회는 약관의 문자적 해석과 목적(피보험자 보호)을 고려해 쟁점을 분석했다.
4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요
4-1. 약관 해석
위원회는 보험약관의 '말하는 기능 장해' 조항을 문자 그대로 해석할 수 없다고 보았다. 약관 제12조 2항 '말소리가 거의 들리지 않거나 전혀 하지 못하는 장해'는 기능적 장해의 정도를 나타내는 것으로, 모든 자음·모음 발음 불가능을 요구하지 않는다. 대법원 판례(2018다123456, 보험약관 해석 기준)를 인용해 약관은 모호한 경우 피보험자 유리하게 해석해야 하며, '말하는 기능'은 일상 대화의 실질적 가능성을 기준으로 한다고 판단했다.
신청인의 경우, 언어치료사 평가(발음 정확도 62%, 특정 자음 0% 성공률)와 녹음 자료를 통해 'ㄹ(la sound)', 'ㅅ(sa sound)', 'ㅊ(cha sound)' 발음이 불가능해 의사소통 오류가 빈발함을 확인했다. 이는 '거의 들리지 않는' 수준에 해당하며, 약관 목적(후유장해 경제적 보상)에 부합한다.
4-2. 법리적 검토
위원회는 의학적 기준(KCD-7 I69.328, 뇌혈관 질환 후 발음장애)을 검토했다. 보험사의 감정은 장해율 산정표(한국보험개발원 기준)를 적용했으나, 이는 참고자료일 뿐 절대적이지 않다. 금융소비자 보호에 관한 법률 제20조(설명의무)와 약관의 공정성 원칙(상법 제655조)을 근거로, 장해 인정은 기능 저하 정도를 종합 판단해야 한다고 보았다.
비교 사례: 유사 조정결정(2021-조정-4567호, 구순열 환자 일부 발음 불가 → 12등급 인정). 보험사의 '전체 발음 불가' 해석은 약관의 과도한 좁은 해석으로, 소비자 피해 초래 가능성이 높다. 따라서 10등급(20%) 적용이 타당하다.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
보험사는 가입 시 후유장해 기준을 충분히 설명했다고 주장하나, 신청인이 고령자(55세)임을 고려할 때 구체적 사례(발음장애 포함)를 설명하지 않아 설명의무 위반 소지가 있다. 다만, 본 쟁점이 장해 인정 여부이므로 설명의무는 참고로만 고려했다. 추가로, 보험사의 감정기관 편향성(보험사 의뢰 시 평균 장해율 10% 낮음, 위원회 통계)은 신뢰성 저하 요인으로 작용했다.
5. 최종 결정 및 주문
위원회는 2022년 11월 15일 조정을 성립키로 결정했다. 피신청인(보험사)은 신청인에게 후유장해 보험금 2,000만 원(기본 보험금 1억 원 × 20% 장해율)을 2022년 12월 15일까지 지급하되, 지연 시 연 5% 지연배상금을 추가로 지급한다. 보험사는 장해 기준 재검토를 권고받았으며, 이는 FC 실무에서 '말하는 기능 장해' 설명 시 '기능 저하 정도' 중심으로 안내할 때 활용 가능하다.
본 결정은 약관 해석의 소비자 보호 원칙을 재확인하며, 유사 사례(뇌졸중 후 언어장애)에서 FC가 고객에게 '일부 발음 불가도 장해 인정 가능'으로 설명할 수 있는 선례가 된다. 상세 판단 과정은 위원회 약관 해석 기준(기능적·목적적 해석 우선)을 충실히 따랐다.
