# 건강보험 거짓청구 기획조사 2년만에 재개…올 8월부터 3개월간 집중 단속
건강보험 재정을 갉아먹는 '가짜 진료·가짜 환자' 거짓청구에 대한 정부의 칼날이 다시 휘둘리게 됐다. 보건복지부는 오는 8월부터 10월까지 3개월간 건강보험 기획조사에 돌입한다고 13일 공식 발표했다. 이번 조사는 코로나19 팬데믹 여파로 2024년부터 2025년까지 중단됐다가 2년 만에 재개되는 것이다.
조사 대상은 복지부가 선정한 거짓청구 다빈도 유형에 해당하는 요양기관들이다. 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 통해 추려낸 항목을 법조계와 의약계, 시민단체 등 외부 전문가들이 참여하는 현지조사 선정심의위원회에서 최종 확정했다. 이번 조사에서는 입원·내원 일수를 실제보다 부풀리거나, 비급여 비용을 환자에게 전액 부담시킨 뒤 다시 요양급여로 청구하는 사례 등이 집중적으로 들여다볼 예정이다.
실제 진료나 투약 없이 허위로 청구한 약제비와 치료재료비, 의료행위 건수를 부풀린 경우, 무자격자가 진료한 비용을 청구한 사례도 주요 단속 대상에 포함됐다. 특히 의료인 명의를 빌려 비의료인이 운영하는 이른바 '사무장병원'도 이번 조사의 타깃이 됐다. 거짓청구로 인한 건강보험 재정 누수 규모는 연평균 96억원에 달하는 것으로 추산된다.
적발 시 제재 수위는 상당하다. 부당금액 환수는 기본이며, 업무정지 1년 또는 부당금액 최대 5배의 과징금이 부과될 수 있다. 거짓청구 기관 명단이 공표되고 의료인 자격이 정지되는 중징계도 가능하다. 복지부는 이번 조사 항목을 관련 의약단체와 복지부·건강보험심사평가원·국민건강보험공단 홈페이지에 사전 공지해 예측 가능성을 높였다.
복지부는 단속과 함께 사전 예방 활동도 강화할 방침이다. 진료 단계에서부터 올바른 청구가 이뤄지도록 안내하고, AI와 빅데이터를 활용한 부당청구감지시스템을 고도화해 상시 모니터링 체계를 구축한다는 계획이다. 아울러 가짜 진료·가짜 환자 제보자에게는 적발·환수액 규모에 따라 최대 30억원의 신고포상금이 지급된다.
권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 "2년간 중단됐던 기획조사를 재개해 가짜 진료와 가짜 환자를 집중 적발함으로써 국민 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 보호하겠다"며 "조사 항목을 사전 예고해 예측 가능성과 수용성을 높이고, 거짓·부당청구에 대한 의료계의 경각심을 제고해 올바른 청구 문화가 정착되길 기대한다"고 밝혔다.
