# 비급여 관리 강화…7월부터 도수치료·체외충격파 규제 본격화
올해 하반기부터 실손의료보험금 누수를 차단하기 위한 비급여 관리 체계가 대폭 정비된다. 보건복지부와 금융감독원은 도수치료의 건강보험 관리급여 전환과 체외충격파 치료에 대한 자율 가이드라인 도입, 관련 분쟁조정기준 마련을 동시에 추진한다. 이는 그동안 보험 재정 누수의 핵심 원인으로 지목된 비급여 항목의 과잉 진료를 억제하기 위한 포괄적인 조치로 풀이된다.
도수치료는 오는 7월 1일부터 관리급여 항목으로 전환된다. 보건복지부는 지난 4일 건강보험정책심의위원회에서 급여 기준과 수가를 확정했다. 회당 본인부담금은 4만3850원이며, 환자 본인부담률은 95%로 동일하게 적용된다. 급여 횟수는 주 2회, 연간 15회가 원칙이지만 수술이나 골절 등으로 인한 관절 구축·강직 소견이 확인되면 의학적 판단에 따라 최대 24회까지 확대 적용된다. 그간 도수치료는 의료기관별 가격 편차가 크고 치료 효과에 대한 논란이 지속돼 보험 재정에 부담을 주는 대표적인 비급여 항목으로 꼽혀 왔다.
체외충격파 치료에 대해서는 대한의사협회가 마련한 자율 가이드라인이 도입된다. 권고 기준에 따르면 부위당 최대 6회, 연간 12회로 시행 횟수가 제한된다. 적용 가능한 질환은 어깨관절과 팔꿈치·고관절·슬관절·발목관절·족부·척추 등 7개 부위의 특정 질환으로 한정된다. 치료 시 1회 최소 2000타 이상을 적용하고 주 1회만 인정하며, 동일 회차에 여러 부위를 동시에 치료하는 것은 허용되지 않는다. 가이드라인에 명시되지 않은 질환에 체외충격파를 적용할 경우 의료기관은 실손보험 적용이 제한될 수 있음을 환자에게 사전 고지해야 한다.
금융감독원은 이번 가이드라인을 바탕으로 체외충격파 치료 관련 분쟁조정기준을 마련했다. 치료 대상과 횟수·방법을 충족하고 금기증에 해당하지 않으며 보험사기 정황이 없으면 치료 필요성을 원칙적으로 인정하는 방식이다. 다만 중증 환자 등 특수한 사례는 연간 치료 횟수를 초과하더라도 추가 심의를 통해 인정받을 수 있는 여지를 남겼다. 새 기준은 7월 1일부터 금감원 분쟁조정 절차에 반영된다. 금감원은 관련 내용을 홈페이지에 공개하고, 보험사들도 가입자에게 알림톡 등을 통해 안내할 방침이다.
보험업계 관계자는 비급여 항목이 건강보험 재정에 미치는 영향이 갈수록 커지고 있어 공공 영역에서의 관리 필요성이 그 어느 때보다 높다고 지적했다. 특히 일부 질환의 진단 데이터는 공공 기관이 자체적으로 확보하기 어려운 영역이므로, 민간 의료기관이 축적한 정교한 진료 데이터를 공공과 공유하면 효율적인 의료 정책 수립과 비급여 관리에 큰 도움이 될 것이라는 분석이 나온다.
