판례 기사
주문
- 원고의 항소를 기각한다.
- 항소비용은 원고가 부담한다.
주문 해설
이 판례는 수원지방법원 제1민사부(2022. 11. 2. 선고, 2021나105870)에서 원고 A(보험 계약자)가 여러 보험회사(피고 B, C, D, E 주식회사)들을 상대로 상해수술비 등을 청구한 항소심 판결이다. 원고의 항소는 기각되어 제1심 판결(수원지방법원 오산시법원 2020가소231865)이 유지되었으며, 이는 원고의 대부분 청구를 기각한 결과를 의미한다. 구체적으로, 치수절제술이 수술로 인정되지 않아 B, C, E 회사에 대한 청구 전부와 D 회사에 대한 상해수술비 청구가 기각되었으나, D 회사에 대한 골절진단비 30만 원은 제1심에서 이미 인정되어 지급 의무가 유지되었다. 항소비용 부담은 원고에게 귀속되어, 원고가 추가 비용을 부담하게 된다. 이 판결은 보험 실무에서 치과 치료의 수술 인정 여부를 판단하는 중요한 기준이 된다.
1. 사건 개요
원고 A는 여러 보험회사와 상해보험 계약을 체결하고 보험료를 납부해 왔다. 구체적인 보험계약 내용은 다음과 같다.
- 제1 보험계약: 2019. 12. 5. 체결, B 회사, F 보험. 상해수술비 200만 원(상해 직접 결과 수술 시 지급), 외모특정상해수술비 20만 원(안면부 등 특정 부위 상해 수술 시 지급), 골절수술비 20만 원(상해 골절 후 치료 목적 수술 시 지급).
- 제2 보험계약: 2019. 12. 19. 체결, C 회사, G 보험. 상해수술비 500만 원(상해 직접 결과 수술 시 지급), 골절수술비 100만 원(상해 골절 후 치료 목적 수술 시 지급).
- 제3 보험계약: 2019. 12. 11. 체결, D 회사, H 보험. 상해수술비 200만 원(상해 직접 치료 목적 수술 시 지급), 골절진단비 30만 원(상해로 약관 정한 골절 진단 시 지급).
- 제4 보험계약: 2013. 1. 18. 체결, E 회사, I 보험. 골절수술비 50만 원(상해 골절수술분류표 정한 골절 수술 시 지급).
- 제5 보험계약: 2016. 7. 26. 체결, E 회사, J 보험. 진단상해수술비 20만 원(상해 수술 시 지급).
원고는 이 치수절제술을 각 보험계약의 상해수술비, 골절수술비, 외모특정상해수술비 등으로 청구하였다. 청구 내역은 B 회사 240만 원(상해수술비 200만 원 + 외모특정상해수술비 20만 원 + 골절수술비 20만 원), C 회사 600만 원(상해수술비 500만 원 + 골절수술비 100만 원), D 회사 230만 원(상해수술비 200만 원 + 골절진단비 30만 원), E 회사 70만 원(골절수술비 50만 원 + 진단상해수술비 20만 원)이며, 각 금원에 대해 2020. 6. 26.부터 소장 부본 송달일까지 연 5%, 이후 연 12% 지연손해금을 청구하였다.
보험사(피고)들의 대응은 청구 기각을 주장하는 것으로, 제1심에서 D 회사에 대한 골절진단비 30만 원(상해수술비는 기각)만 일부 인정되었으나, 항소심에서 원고의 추가 청구가 기각되었다. 보험사들은 치수절제술이 약관상 '수술'에 해당하지 않는 시술이라고 반박하였다.
2. 양측 주장
신청인(계약자) 주장
원고 A는 치수절제술이 각 보험약관에서 정의한 '수술'에 해당한다고 주장하였다. 구체적으로, 약관상 수술은 '의사 등의 면허를 가진 자가 치료 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'으로, 치수절제술은 치아 내부 치수를 절제하는 행위이므로 이에 해당한다. 또한, 이 시술이 건강보험 요양급여 비용에 포함되어 신의료기술평가위원회의 안전성·치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 볼 수 있다고 보았다. 따라서 각 보험사에 대해 상해수술비, 골절수술비, 외모특정상해수술비 등을 합산 청구하였으며, 지연손해금도 진단일 다음날부터 계산해야 한다고 주장하였다. 원고는 약관 해석 시 고객 유리 원칙을 적용해 수술로 인정해야 한다고 강조하였다.
피신청인(보험사) 주장
피고 B, C, D, E 회사들은 치수절제술이 약관상 '수술'이 아닌 시술에 해당한다고 주장하였다. 수술 정의에서 제외되는 '천자'나 '신경 차단'에 가까운 치료로, 생체 절단·절제와 달리 출혈이나 회복 시간이 거의 없으며, 치과에서 일반적인 '신경치료'로 불린다. D 회사는 골절진단비 30만 원에 대해서만 지급 의무를 인정하였으나, 상해수술비는 부인하였다. 보험사들은 원고의 입증책임을 강조하며, 서울대학교 치과병원, 국립중앙의료원 자문의, 국가건강정보포털 등의 자료를 근거로 시술로 평가하였다. 또한, 치수절제술이 오래된 치료법으로 '최신 수술기법'이 아니라고 반박하였다.
3. 쟁점 사항
본 사건의 핵심 쟁점은 치수절제술(근관치료)이 각 보험약관에서 정한 '수술' 요건에 해당하는지 여부이다. 관련 약관 조항은 다음과 같다.
- 보험금 지급사유(제1, 2, 4, 5 보험계약 각 특별약관 제1조, 제3 보험계약 상해수술비 특별약관 제2조): '(상해수술비) 회사는 ... 피보험자가 ... 상해의 직접적인 결과로써 특별약관에서 정한 수술을 받은 경우 ... 보험가입금액을 상해수술비로 지급합니다. (골절수술비) ... 골절분류표에서 정한 골절로 진단확정 후 치료를 직접적인 목적으로 ... 수술을 받은 경우 ... 지급합니다. (외모특정상해수술비) ... 외모특정상해를 입고 ... 수술을 받은 경우 ... 지급합니다(제1 보험계약만 해당).'
- 수술의 정의 및 장소(제1, 2, 4 보험계약 각 해당 특별약관 제4조, 제3 보험계약 상해수술비 특별약관 제1조, 제5 보험계약 특별약관 제2조): '이 특별약관에 있어서 ‘수술’이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진자가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 단 흡인, 천자 등의 조치, 신경 차단, 미용성형·피임목적의 수술 및 검사, 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사 등)은 제외합니다. ※ [용어의 정의] 절단: 특정부위를 잘라 내는 것/ 절제: 특정부위를 잘라 없애는 것/ 흡인: 주사기 등으로 빨아들이는 것/ 천자: 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것. 위 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 해당 부위에 직접적인 치료를 목적으로 하는 수술도 포함된다.'
4. 위원회 판단
본 판례에서 법원은 치수절제술이 약관상 수술에 해당하지 않는다고 판단하였다. 판단 논리는 입증책임, 약관 해석, 의학적·객관적 사정을 종합적으로 검토한 결과이다. 아래에서 단계별로 상세히 서술한다.
4-1. 약관 해석
법원은 보험금 지급 요건으로 정한 수술이 '치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것'이어야 한다고 해석하였다. 이는 약관의 객관적·획일적 해석 원칙에 따라 평균 고객의 이해 가능성을 기준으로 하며, 보험단체 전체의 이해관계를 고려한다. 다의적 해석 시 고객 유리 원칙을 적용하나, 본 건에서 치수절제술을 수술로 보는 해석은 합리성이 부족하다고 보았다. 구체적으로, '절제'라는 용어가 포함되어도 치아 내부 신경 제거는 일반 생체 절제와 다르며, 약관에서 제외된 '천자'나 '신경 차단'에 유사하다. 또한, 약관의 '최신 수술기법' 포함 조항은 치수절제술(오래된 치료법, 2007년 요양급여 지정)에 적용되지 않는다.
4-2. 법리적 검토
법원은 원고의 증거(갑 제1 내지 10호증, 제13호증 등)와 보험사 증거(을나 제1 내지 4호증, 을다 제1 내지 3호증, 을라 제1 내지 3호증), L협회 사실조회회신을 종합 검토하였다.
- 의학적 성격: 치수절제술(pulpectomy)은 치아 내부 치수(신경관 조직)를 제거 후 근관 확대·성형·소독·밀폐하는 '신경치료'로, 출혈이나 회복 시간이 거의 없음(을나 제4호증 참조). 이는 생체 절단·절제와 구별되며, 국가건강정보포털(을다 제3호증의 2)에서 '시술'로 정의. 서울대학교 치과병원 치의학백과(을다 제3호증의 1)와 국립중앙의료원 자문의(을나 제4호증)도 시술로 평가.
- 객관적 합리성: 일반 상식상 치아 통증으로 인한 신경치료를 '수술'로 보지 않음. 수술보험금은 환자 부담 비용 일부 보장 목적이나, 원고의 실제 지출(갑 제13호증)은 청구액(200~500만 원)에 미치지 못함. L협회 의견도 수술 미해당 확인.
- 입증책임: 원고가 수술 발생 입증 실패로 B, C, E 청구 전부 및 D 상해수술비 기각. 골절진단비는 D가 인정.
- 지연손해금: 골절진단비 20만 원은 소장 송달 다음날(2020. 11. 26.)부터, 추가 10만 원은 제1심 변론기일 다음날(2021. 11. 19.)부터 연 5%, 이후 연 12%. 원고의 진단일(2020. 6. 26.)부터 청구는 증거 부족으로 제한.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
본 판례에서 설명의무 위반 등 부수 쟁점은 명시되지 않았으나, 약관 해석 과정에서 보험사의 설명의무가 암시적으로 검토되었다. 법원은 약관의 명확한 정의를 우선하며, 고객 유리 해석을 적용할 여지가 없다고 보아 보험사 책임을 강화하지 않았다. 다만, FC(보험설계사) 실무에서 약관 설명 시 '수술' 범위(절단·절제 vs. 시술 제외)를 명확히 안내해야 함을 시사한다.
5. 최종 결정 및 주문
법원은 원고의 항소를 기각하여 제1심 판결을 유지하였다. 구체적 결정 내용은 B, C, E 회사에 대한 청구 전부 기각(상해수술비, 골절수술비 등 이유 없음), D 회사에 대한 상해수술비 200만 원 기각이나 골절진단비 30만 원 지급 의무 인정(지연손해금은 위 인정 범위 내). 보험금 지급 범위는 D 회사 골절진단비 30만 원으로 한정되며, 나머지 청구는 약관상 수술 미해당으로 부인되었다. 이로 인해 원고는 항소비용을 부담하게 되며, 보험 실무에서는 치과 신경치료의 보험금 청구 시 약관 '수술' 정의를 엄격히 적용해야 한다.