보건복지부는 암 환자를 대상으로 한 불법 진료행위를 집중 단속하기 위해 비정상·가짜진료 행정조사반을 구성하고 현장조사에 착수한다고 10일 밝혔다. 행정조사반은 암 환자 유인·알선, 진료비 일부를 환자에게 돌려주는 이른바 '페이백', 의학적 근거가 부족한 고가 비급여 진료 등 부당·위법 의심 사례를 중심으로 조사할 계획이다.
행정조사반은 지난 10일 전문가단체와 협조해 의료현장의 비정상적 의료행위를 조사해 불법적인 경우 수사 의뢰하고, 비도덕적인 경우 윤리위원회 등을 통해 조치하는 방안을 발표한 바 있다. 곽순헌 행정조사반장은 "암 환자는 치료에 대한 절박함으로 인해 의학적 근거가 충분하지 않은 고가 비급여 진료에 노출될 가능성이 높다"며 "이러한 점을 악용해 페이백 등 위법·탈법을 동원한 수익을 추구하는 의심 사례를 집중 조사하겠다"고 강조했다.
이번 조사는 의료기관의 정상 진료를 제한하는 것이 아니라, 환자의 절박한 상황을 이용해 경제적 이익을 우선하는 부당·위법 의심 진료행위를 바로잡기 위한 것이다. 행정조사반은 금품을 미끼로 암 환자를 유인·알선하고 가짜입원을 유도하는 행위를 의료법 위반으로, 실손보험 환자에게 효과가 불분명한 고가 비급여를 제공하는 행위를 의료윤리 위반으로 보고 있다. 환자 치료보다 수익 창출이 주된 운영 형태인 의료기관은 사무장병원이나 건강보험 부당청구 여부도 함께 조사할 계획이다.
행정조사반은 이번주부터 관계기관 공조체계를 가동한다. 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 금융감독원 등과 협력해 암 환자 유인·알선 위반, 사무장병원, 건강보험 부당청구가 의심되는 병원을 조사한다. 또한 제보센터를 운영해 위법행위 정황을 확보할 예정이다.
제보는 보건복지부 콜센터(129) 전용회선이나 비정상·가짜진료 신고 전용 이메일(medi129@korea.kr)로 가능하다. 행정조사반은 접수된 제보 중 건강보험 부당청구나 보험사기 관련 사항을 국민건강보험공단과 금융감독원의 신고포상금 제도와 연계해 운영한다. 신고 내용이 각 기관의 포상금 지급 대상에 해당하면 관련 자료를 공유해 포상금 제도가 원활히 활용되도록 협조할 예정이다.
건강보험 부당청구 신고포상금은 부당청구 환수 금액에 따라 차등 지급된다. 환수 금액이 3만4000원 이하이면 1만 원을 받고, 1억 원 초과 5억 원 이하이면 3000만 원에 초과분의 20%를 더한다. 최대 지급액은 30억 원으로 제한된다. 금융감독원의 보험사기 특별신고포상금은 병·의원 관계자가 신고하면 최대 5000만 원, 환자 유인·알선 브로커는 최대 3000만 원, 환자나 일반인은 최대 1000만 원까지 받을 수 있다. 의료기관 종사자, 환자, 보호자 등 누구나 신고할 수 있으며, 부당한 진료나 보험금 청구에 연루된 환자도 중요한 제보 대상이다. 행정조사반은 신고자 비밀을 철저히 보호하고 신고 경위와 협조 정도를 종합적으로 고려해 관계기관과 긴밀히 협력한다.
행정조사반은 건강보험 빅데이터를 활용해 페이백, 의료법 위반, 부당청구, 사무장병원 의심 기관에 대한 현장 행정조사에 착수한다. 필요시 건보공단, 심평원, 보건소, 전문가 등이 합동 조사를 실시한다. 위반행위가 발견되면 즉시 수사기관에 수사 의뢰할 방침이다. 이번 조사를 시작으로 앞으로 ADHD 치료제 오남용, 혈액투석 환자 유인·알선 등 부당·위법 의심 진료행위에 대해 단계적으로 조사 범위를 확대할 계획이다.
정은경 보건복지부 장관은 "의료는 환자의 생명과 건강을 지키기 위한 것이지, 환자의 절박함을 이용해 이익을 추구하는 수단이 되어서는 안 된다"며 "정부는 의료현장의 정상 진료는 최대한 보장하면서, 국민 신뢰를 저해하는 부당·위법 의심 진료행위에 대해 관계기관과 끝까지 조사하고 엄정 대응해 국민이 안심하고 치료받을 수 있는 의료환경을 만들겠다"고 밝혔다.
