# 실손보험 적자 1.87조원…도수치료·비급여주사제가 발목 잡았다
지난해 실손의료보험의 재정 건전성이 다시 악화한 것으로 나타났다. 금융감독원이 최근 공개한 2025년 실손보험 사업실적 잠정치에 따르면, 보험손익 적자 규모가 1조8700억원에 달했다. 2024년 1조6100억원이었던 적자가 15.6%나 불어난 셈이다. 보험료 수입은 17조9649억원으로 10.0% 증가했지만, 지급보험금이 16조9653억원으로 11.4% 더 큰 폭으로 늘어난 점이 결정적 원인으로 분석된다.
특히 비급여 항목에서의 보험금 지출이 전체의 57.1%를 차지하며 적자를 주도했다. 도수치료 등 근골격계 질환 관련 비급여 재활·물리치료 보험금은 2조6900억원으로, 암이나 뇌·심혈관 질환 관련 지급액(2조5500억원)을 웃돌았다. 통원 비급여주사제(영양제 등) 보험금도 1조400억원으로 전년보다 31.9% 급증했다. 로봇수술(72.4%↑), 전립선결찰술(64.6%↑), 하이푸시술(46.0%↑) 등 신의료기술 관련 비급여 지출도 큰 폭의 증가세를 보였다.
손해율 상황도 녹록지 않다. 지난해 실손보험 경과손해율은 101.0%로, 손익분기점인 85%를 16%포인트가량 상회했다. 세대별로는 3세대 상품의 손해율이 120.3%로 가장 높았고, 4세대(115.1%), 1세대(102.3%), 2세대(93.1%)가 그 뒤를 이었다. 계약당 연간 지급보험금은 오래된 세대일수록 높아 1세대가 74만원, 2세대 49만원, 3세대 36만원, 4세대 29만원으로 집계됐다. 비급여 치료 실사용액도 1세대 44만원에서 4세대 21만원까지 차등을 보였다.
보유계약 측면에서는 2세대 상품이 1494만건(41.2%)으로 가장 큰 점유율을 차지했다. 1~3세대는 해약 등으로 계약이 3.3% 줄어든 반면, 4세대는 신규 판매와 계약 전환에 힘입어 22.1% 증가했다. 의료기관별로는 의원에서 지급된 보험금 비중이 32.0%로 가장 컸고, 비급여 보험금은 의원(37.1%)과 병원(26.9%)이 합산 64.0%를 차지해 영세 의료기관에서의 과잉 진료 가능성이 여전한 것으로 나타났다.
금융감독원은 이 같은 손해율 악화가 결국 보험료 인상과 보험금 분쟁 증가로 소비자에게 부담으로 돌아갈 수 있다고 보고, 대책 마련에 속도를 내고 있다. 지난달 출시된 5세대 실손보험을 안착시켜 비급여 진료 누수를 억제하는 한편, 오는 7월부터 시작되는 4세대 재가입 전환과 11월 도입 예정인 선택형 할인 특약·계약전환 할인 제도를 차질 없이 추진할 방침이다. 아울러 부당한 보험금 심사 행태에 대해서는 현장조사를 실시하고, 분쟁 예방을 위해 대법원 판례나 분조례 변경 시 소비자에게 사전 안내하는 등 감독을 강화하기로 했다.
