# 보험사 의료자문, 소비자 권리 보호 위한 ‘투명성’이 관건
보험금 청구 과정에서 소비자들이 가장 낯설어하는 절차 중 하나가 ‘의료자문’이다. 보험사가 외부 의료 전문가에게 환자의 진단이나 치료 내용에 관한 소견을 요청하는 이 제도는 본래 객관성을 높이기 위한 장치다. 하지만 실제 현장에서는 보험금 지급을 거절하는 수단으로 전락하는 경우가 적지 않아 논란이 돼 왔다.
금융감독원과 대한의사협회가 최근 체결한 업무협약은 이러한 문제의식을 반영한 결과로 풀이된다. 양 기관은 제3자 의료자문의 신뢰성을 높이기 위해 협력하기로 했으며, 이는 보험사가 자문 결과를 보험금 부지급의 근거로 삼는 관행을 개선하겠다는 의지로 읽힌다. 이미 마련된 표준내부통제기준에는 의료자문 결과만으로 보험금 지급을 거절하거나 지연해서는 안 된다는 원칙이 명시돼 있다.
소비자 입장에서 가장 먼저 따져봐야 할 점은 ‘왜 의료자문이 필요한지’에 대한 구체적 설명이다. 표준 기준에 따르면 의료자문은 담당 의사의 소견이 불명확하거나, 제출된 의학적 증거와 청구 내용이 일치하지 않는 경우, 의학적 재검토가 필요한 상황에서만 실시할 수 있다. 보험사가 막연하게 ‘의료자문이 필요하다’고만 통보한다면 소비자는 어떤 부분이 부족한지, 어떤 의학적 쟁점이 있는지를 반드시 확인해야 한다.
또한 자문의에게 어떤 자료와 질문이 전달되는지도 중요한 변수다. 동일한 진료 기록이라도 제공되는 자료의 범위와 자문 질문의 방향성에 따라 결과가 크게 달라질 수 있기 때문이다. 보험사는 이 과정에서 소비자의 동의를 받고 설명할 의무가 있다. 자문 결과가 나왔다 하더라도 이는 최종 판단이 아니다. 약관, 보장 요건, 면책 사유, 치료 목적 등이 종합적으로 검토돼야 하며, 자문 의견은 참고 자료일 뿐이다.
업계에서는 기준 자체보다 현장에서의 집행력이 핵심 과제라는 지적이 나온다. 내부 통제 기준이 마련돼 있어도 실제 보상 현장에서 자문 실시 사유가 적정했는지, 자문의 선정이 편향되지 않았는지, 결과가 과도하게 활용되지는 않았는지 소비자가 확인하기 어렵기 때문이다. 보험사가 의료자문 결과를 근거로 보험금을 줄이거나 지급하지 않겠다고 통보할 경우, 소비자는 자문 기관과 자문 의견, 제3의료기관 자문 절차에 대한 설명을 요구할 권리가 있다.
궁극적으로 의료자문은 어느 한쪽을 위한 제도가 아니다. 정당한 보험금은 신속하게 지급하고, 의학적으로 다툼이 있는 사안은 객관적으로 확인하기 위한 보조적 절차로 기능해야 한다. 이 기준이 실제 보상 현장에서 투명하게 설명되고 공정하게 집행되는 환경이 조성될 때, 소비자 신뢰는 비로소 회복될 수 있을 것으로 보인다.
