판례 기사
대법원, 건강보험 급여 후 손해배상 산정 방식 변경… '공제 후 과실상계' 채택
대법원이 국민건강보험법상 보험급여를 받은 피해자의 치료비 손해배상 청구에서 기존 '과실상계 후 공제' 방식을 폐기하고 '공제 후 과실상계' 방식을 도입했다. 이는 피해자의 과실이 경합된 경우 공단의 구상권 범위를 가해자 책임비율로 제한하는 판결로, 보험설계사(FC)와 업계 종사자들은 자동차보험 청구 시 건강보험 급여 내역을 재검토해야 한다. 2021년 3월 18일 선고된 대법원 전원합의체 판결(2018다287935)을 통해 확인된 이 변화는 피해자 보호와 보험재정 균형을 강조한다.
사건 배경
피고 3(당시 16세)은 2012년 6월 음주 상태로 오토바이를 운전하다 원고(피해자)를 충돌해 경부척추 손상으로 사지마비를 입혔다. 피고 5·6(부모)은 감독의무 위반으로 공동 책임을 졌다. 원심(서울중앙지법)은 피해자 과실 20%를 인정하고, 기왕치료비 3,746만 원에서 과실상계(80% 적용, 2,997만 원) 후 공단 부담금 2,252만 원 전액 공제해 745만 원으로 산정했다. 원고는 "먼저 공단 부담금을 공제한 후 과실상계해야 한다"고 주장하며 상고했다.
이 판결은 교통사고 등 불법행위 피해자가 건강보험 급여를 받은 후 가해자(또는 보험사)에 손해배상을 청구하는 사례에서 핵심 쟁점을 다룬다. FC 실무에서 자동차보험 지급보증과 건강보험 병행 시 자주 발생하는 문제다.
쟁점: '과실상계 후 공제' 방식의 타당성
기존 대법원 판례(2002다50149 등 다수)는 국민건강보험법 제58조(구상권)에 따라 공단이 피해자의 손해배상채권을 대위할 때 공단 부담금 전액을 한도로 인정했다. 과실 경합 시 전체 치료비에서 먼저 과실상계 후 공단 부담금을 전액 공제하는 '과실상계 후 공제' 방식이었다. 이는 피해자가 과실 부분까지 공단에 이전해 가해자로부터 배상받기 어렵게 만들었다.
예: 치료비 1,000만 원(본인부담 400만, 공단 600만), 가해자 책임 80%. 기존 방식은 (1,000만 × 80% = 800만) - 600만 = 200만 원 배상. 피해자는 본인부담 400만 중 200만만 회복, 공단은 전액 회수.
이 방식은 피해자의 이중 이익 방지와 가해자 책임 이행을 목적으로 했으나, 건강보험의 사회보장 성격을 무시해 피해자 손해 전보를 제한한다는 비판을 받았다.
대법원의 법리 변경: 피해자 보호 우선
대법원은 건강보험법 제1조(국민보건 향상·사회보장 증진)와 제58조 문언·취지를 재해석했다. 공단의 대위 범위를 '공단 부담금 전액'이 아닌 '가해자 책임비율 해당액'으로 제한해야 한다고 판시. 이유는 다음과 같다.
- 사회보장 성격 고려: 건강보험은 과실 유무 불문 보편적 급여를 원칙(제53조)으로, 피해자 과실 부분도 공단이 최종 부담해 손해 전보를 보장. 기존 방식은 피해자를 과도히 불리하게 함.
- 이익 균형: 불법행위 없었을 때(피해자 100% 과실) 공단이 부담금을 전부 떠안듯, 경합 시 과실 부분(공단 부담금 × 피해자 과실비율)도 공단 부담으로 봄. 이는 재산권(보험료 대가)과 소득재분배 기능(사회보험)을 조화.
- 이중 이익 방지 취지 유지: 공단은 가해자 책임 부분만 대위 가능하나, 피해자 이중 회복이나 가해자 면탈 문제는 발생하지 않음. 기존 판례(2002다50149 등)와 제57조(부당이득) 관련 판례를 변경.
새로운 산정 방식: '공제 후 과실상계'
피해자 손해배상액 = (전체 치료비 - 공단 부담금) × 가해자 책임비율.
이 사건 적용: 치료비 3,746만 원 - 공단 2,252만 원 = 1,494만 원 × 80% = 1,195만 원(원심 745만 원 → 증가).
공단 구상금 = 공단 부담금 × 가해자 책임비율(2,252만 × 80% = 1,802만 원). 최종: 가해자 3,000만 원 부담, 공단 450만 원(과실 부분) 부담, 피해자 80만 원(본인부담 중 과실 부분) 부담.
기왕증 예시에서도 기존 방식의 불합리(피해자 부담 증가)를 바로잡아 불법행위 추가 손해만 가해자 책임으로 한정.
보험 실무에 미치는 영향
FC와 보험사 입장에서는 자동차보험 청구 시 건강보험 급여 내역 확인이 필수. 지급보증 후 건강보험 전환 시 공단 구상권(제58조)이 가해자 책임비율로 제한되므로, 보험금 산정 시 본인부담금 중심으로 재계산. 소송 병합·병행심리 유도(민사소송법 제81조 등)로 과실비율 통일 필요.
공단 통보의무(시행규칙 제28조) 미이행 제재 강화가 예상되니, 고객 상담 시 건강보험·자동차보험 병행 위험 설명. 피해자 보호 강화로 보험료 인상 우려 있지만, 사회보장 균형으로 장기 안정화 기대. 기존 계약 검토와 교육 강화가 실무 포인트다.
결론
이 판결은 건강보험의 공공성을 강조하며 피해자 권익을 강화했다. FC는 청구 과정에서 '공제 후 과실상계' 방식을 적용해 고객 손해 최소화 도모. 보험업계는 제도 보완(구상권 행사 효율화)을 촉구하며 대응해야 한다. (약 2,500자)