판례 기사
1. 사건 개요
원고 A는 여러 보험회사인 피고 B 주식회사, C 주식회사, D 주식회사, E 주식회사와 상해보험 계약을 체결하였다. 구체적인 가입 시기는 판결문에 명시되지 않았으나, 각 보험계약은 피보험자 및 보험수익자를 원고로 하여 보험료를 납부하며 유지되어 왔다. 보험 내용은 상해수술비, 외모특정상해수술비, 골절수술비, 골절진단비, 진단상해수술비 등을 포함한 상해보험으로, 보험금 지급 한도는 피고별로 상이하다. 예를 들어, 피고 B의 경우 상해수술비 200만 원, 외모특정상해수술비 20만 원, 골절수술비 20만 원 등이 해당된다.
2020년 6월 25일, 원고는 동탄시 소재 K치과에서 하악 우측 제2대구치(#47 치아)에 치수 침범이 있는 치관 파절이라는 진단(이하 '이 사건 진단')을 받았다. 이 진단은 치아의 치관(치아의 위쪽 부분)이 파손되어 치수(치아 내부 신경)가 침범된 상태를 의미하며, 질병 코드(KCD: Korean Classification of Diseases)는 명시되지 않았으나 치과적 상해로 분류된다. 이에 따라 원고는 2020년 6월 26일부터 7월 15일까지 해당 치과에서 치수절제술(이하 '이 사건 치수절제술')을 받았다. 이는 치아 내부 치수를 제거하고 근관을 확대·성형·소독한 후 비활성 물질로 밀폐하는 근관치료의 일 과정이다.
원고는 이 사건 치수절제술을 각 보험약관상 '수술'로 보고 보험금을 청구하였다. 청구 내역은 피고 B 주식회사에 2,400,000원(상해수술비 200만 원 + 외모특정상해수술비 20만 원 + 골절수술비 20만 원), 피고 C 주식회사에 6,000,000원(상해수술비 500만 원 + 골절수술비 100만 원), 피고 D 주식회사에 2,300,000원(상해수술비 200만 원 + 골절진단비 30만 원), 피고 E 주식회사에 700,000원(골절수술비 50만 원 + 진단상해수술비 20만 원)이며, 각 금액에 대해 2020년 6월 26일부터 소장 부본 송달일까지 연 5%, 그 다음날부터 완제일까지 연 12%의 지연손해금을 청구하였다. 청구 시기는 2020년 6월경으로 추정되며, 제1심 소송은 2020가소231865호로 수원지방법원 오산지원에서 진행되었다.
피고들은 대부분 청구를 거부하였다. 주요 거부 이유는 이 사건 치수절제술이 보험약관에서 정한 '수술'에 해당하지 않고 '시술' 또는 '신경치료'에 불과하다는 점이다. 다만 피고 D 주식회사는 골절진단비 30만 원 부분에 대해서는 지급 의무를 인정하였으나, 상해수술비 200만 원은 거부하였다. 이에 원고는 제1심에서 일부 승소(피고 D에 대한 골절진단비 인정)하였으나 항소(2021나105870) 및 상고(2022다297984)를 제기하였다. (약 750자)
2. 양측 주장
신청인(계약자) 주장
원고의 주장은 이 사건 치수절제술이 각 보험약관에서 규정하는 '수술'에 해당하므로, 보험금 지급 의무가 발생한다는 데 초점을 맞춘다. 핵심 논리는 치수절제술이 치아 내부 치수를 제거하는 과정으로, 약관상 수술의 정의(의료기구를 사용한 생체 절단·절제 등)를 충족한다는 것이다. 원고는 이를 통해 피고 B에 상해수술비 200만 원, 외모특정상해수술비 20만 원, 골절수술비 20만 원을 합산 240만 원, 피고 C에 상해수술비 500만 원과 골절수술비 100만 원을 합산 600만 원, 피고 D에 상해수술비 200만 원과 골절진단비 30만 원을 합산 230만 원, 피고 E에 골절수술비 50만 원과 진단상해수술비 20만 원을 합산 70만 원의 보험금을 청구하였다. 지연손해금은 진단일 다음날인 2020년 6월 26일부터 산정되어야 한다고 주장한다.
근거 자료로는 K치과 진단서(갑 제1 내지 10호증), 치료 기록(갑 제13호증), 보험계약서 및 약관(갑 제1호증 등)이 제출되었다. 원고는 치수절제술이 건강보험 요양급여 비용에 포함되어 신의료기술평가를 받은 의료행위이므로 약관상 '최신 수술기법'으로 볼 수 있다고 강조한다. 법적·약관상 해석으로는 약관의 '수술' 정의가 '치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'이라고 하며, 치수절제술의 '절제' 과정이 이에 해당한다고 본다. 또한, 약관 해석 시 고객의 평균적 이해가능성을 기준으로 객관적으로 해석해야 하며(대법원 2016. 5. 12. 선고 2015다243347 판결 참조), 다의적 해석 시 고객에게 유리하게 해석되어야 한다는 점을 들어 수술로 인정해야 한다고 주장한다. 원고는 치관 파절이 상해로 인한 것이며, 치료 비용이 보험 한도에 미치지 못하나 보장 범위에 포함된다고 보았다. 이 주장은 제1심 준비서면(2022. 9. 19.자)에서 치수절제술이 2007년 4월 28일경부터 요양급여 항목으로 지정된 점을 들어 오랜 기간 수술로 인정된 바 있다고 보강하였다. (약 850자)
피신청인(보험사) 주장
피고들은 공통적으로 이 사건 치수절제술이 보험약관상 '수술'에 해당하지 않고 '시술'에 불과하다는 점을 반박의 핵심으로 삼는다. 약관 조항 원문으로, 각 보험약관(이하 '이 사건 각 보험약관')은 수술을 '치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것'으로 정의하며, 이는 '천자' 또는 '신경 차단' 등의 비수술적 행위를 제외한다. 피고 B, C, E는 전체 청구를 거부하며, 치수절제술(pulpectomy)이 치아 내부 치수(신경관조직)를 제거한 후 근관을 확대·성형·소독·밀폐하는 과정으로, 생체 절단 시 발생하는 출혈이나 회복 시간이 필요하지 않다고 주장한다. 이는 일반 수술과 달리 '신경치료'로 불리는 치과적 시술이며, 약관상 수술 요건을 갖추지 못한다.
피고 D는 상해수술비 200만 원은 거부하나 골절진단비 30만 원은 인정한다. 지급 거부 또는 감액 근거로는 서울대학교 치과병원 치의학백과(을다 제3호증의 1), 국립중앙의료원 자문의 의견(을나 제4호증), 국가건강정보포털(을다 제3호증의 2) 등을 인용한다. 이들 자료는 치수절제술을 '병든 치수를 제거하고 신경관을 소독·채우는 시술'로 정의하며, 수술이 아닌 것으로 평가한다. 또한, L협회(대한치과의사협회 추정) 사실조회회신 결과(갑 제13호증 등 참조)에서 치수절제술을 수술로 보지 않는 의견을 제시하였다. 피고들은 원고의 건강보험 요양급여 포함 주장을 반박하며, 이는 '최신 수술기법'이 아니고 2007년부터 기존 치료법이라고 지적한다. 약관 해석 시 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적으로 보아야 하며(대법원 판례 참조), 치수절제술을 수술로 보는 것은 불합리하다고 한다. 변론 전체 취지에서 피고들은 입증책임이 원고에게 있음을 강조하며, 원고 증거 부족을 들어 청구 기각을 요구하였다. (약 950자)
총 1,800자
3. 쟁점 사항
이 사건의 핵심 쟁점은 이 사건 치수절제술이 각 보험약관상 '수술'에 해당하는지 여부이다. 구체적으로, 약관에서 수술을 '치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'으로 정의한 바, 치수절제술의 과정(치수 제거, 근관 확대·소독·밀폐)이 이 정의에 부합하는지, 아니면 '천자'나 '신경 차단'처럼 제외되는 시술인지가 문제된다. 치수절제술은 치아 내부 신경(치수)을 대상으로 하며, 일반 생체 조직 절제와 달리 출혈이나 장기 회복이 적어 수술로 보기에 무리가 있다는 의견이 대립된다.
두 번째 쟁점은 약관 해석의 기준과 고객 유리 원칙 적용 여부이다. 원고는 약관이 다의적일 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다(대법원 2016. 5. 12. 선고 2015다243347 판결)고 주장하나, 피고들은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 해석이 우선이라고 반박한다. 관련 약관 조항 상세 분석으로는, 이 사건 각 보험약관의 수술 관련 특약(상해수술비 등)이 '최신 수술기법'(신의료기술평가위원회 인정)을 포함하나, 치수절제술은 2007년부터 요양급여 항목으로 기존 치료법이므로 해당하지 않는다. 용어 정의 측면에서 '치수절제술(pulpectomy)'은 KCD 분류상 치과 치료(예: K00-K14 치아 및 치주 질환)로, '근관치료' 또는 '신경치료'로 불리며, 수술(KCD 상 수술 코드 S00-T98 외상 등)과 구분된다. 국가건강정보포털에서는 이를 '시술'로 명시한다.
또한, 부수적 쟁점으로 피고 D에 대한 골절진단비 30만 원 인정 여부와 지연손해금 산정 시점이 있다. 치관 파절이 골절로 볼 수 있으나, 상해수술비는 별도이며, 지연손해금은 소장 송달일(2020. 11. 26.)부터 또는 청구 확장일(2021. 11. 19.)부터 적용된다. 이 쟁점들은 보험금 청구 요건 입증책임(원고 부담)과 약관의 객관적 해석을 통해 해결되어야 한다. (약 950자)
4. 위원회 판단
4-1. 약관 해석
법원은 이 사건 각 보험약관의 수술 관련 조항을 전문 인용하며 해석하였다. 약관은 수술을 "치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것"으로 정의하며, 제외 사항으로 "천자" 또는 "신경 차단"을 명시한다. 또한, 특약에서 "신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안정성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법"을 수술 개념에 포함시킨다. 한국표준질병사인분류(KCD) 기준으로는 치수절제술이 치과 치료(K08 치근 및 치조골 장애 등)로 분류되며, 수술 코드(예: 외상 수술 T81 등)와 구분된다. 약관 용어의 법적 의미는 보험법 제3조(보험계약의 성립 및 효력)와 약관의 규제에 관한 법률 제3조(약관의 명확성)에 따라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석되어야 한다. 법원은 치수절제술의 '절제'가 생체 절제와 동일하지 않음을 강조하며, 약관상 수술 범위를 엄격히 제한적으로 본다.
4-2. 법리적 검토
법원의 판단은 단계별 논리 전개로 진행되었다. 첫째, 입증책임: 보험금 청구 요건(수술 발생)을 입증할 책임은 원고에게 있다(민법 제750조 불법행위 책임 유추 적용). 원고 제출 증거(갑 제1~13호증, 을나 제1~4호증 등)와 변론 전체 취지, L협회 사실조회회신 결과를 종합하면, 치수절제술이 수술에 해당한다고 인정하기 부족하다. 둘째, 치수절제술의 의학적 성격: 이는 근관치료의 과정으로 치수(치아 신경관조직)를 제거한 후 근관 확대·성형·소독·밀폐하는 기법이다. 일반적으로 '신경치료'로 불리며, 생체 절단 시 출혈이나 회복 시간이 발생하지 않는다(을나 제4호증 제3쪽 참조). 따라서 잇몸 절개나 치수 절제라 하더라도 일반 수술(생체 절단·절제)과 동등하지 않으며, 약관 제외 '천자' 또는 '신경 차단'에 유사하다. L협회 의견도 수술 해당 부정.
셋째, 전문 자료 검토: 서울대학교 치과병원 치의학백과(을다 제3호증의 1)는 이를 시술로 평가하며, 국립중앙의료원 자문의(을나 제4호증)도 수술 아님을 확인. 국가건강정보포털(을다 제3호증의 2)은 "병든 치수를 제거하고 신경관을 소독·인공 물질로 채우는 시술"로 정의. 넷째, 건강보험 요양급여 주장 반박: 원고는 신의료기술평가 받은 의료행위라고 하나, 약관상 '최신 수술기법'에 해당 증거 없음. 치수절제술은 2007. 4. 28.경부터 요양급여 항목(원고 2022. 9. 19.자 준비서면 제2쪽)으로 기존 치료법이다.
다섯째, 약관 해석 원칙 적용: 대법원 2016. 5. 12. 선고 2015다243347 판결에 따라 평균적 고객 이해가능성 기준으로 객관 해석. 치수절제술을 시술로 보는 해석이 합리적이며, '절제' 단어만으로 수술 단정 어려움. 일반 상식상 치과 신경치료를 수술로 보지 않음. 또한, 수술보험금은 환자 비용 일부 보장 목적이나, 원고 치료비(갑 제13호증)는 보험 한도(200~500만 원)에 미치지 못해 약관 해석이 불합리하지 않음. 참고 법령으로는 보험업법 제102조(보험금 지급 의무), 민법 제390조(채무불이행), 소송촉진 등에 관한 특례법(지연손해금 연 12%)이 적용. 논리적 근거는 증거 종합으로 수술 미해당 인정 부족, 의학적·상식적 합리성.
피고 D 골절진단비: 치관 파절이 골절 해당 인정, 30만 원 지급 의무 있음. 지연손해금은 소장 송달(2020. 11. 26.)부터 20만 원, 청구 확장(2021. 11. 19.)부터 10만 원 적용(민법 제397조 지연손해금).
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
보험사의 설명의무(보험업법 제95조, 제102조)는 쟁점되지 않음. 원고가 약관을 인지한 상태로 계약 유지. 신의성실 원칙(민법 제2조)은 약관 해석 시 고려되나, 객관 해석 우선으로 고객 유리 원칙 적용 불가. 기타 부수적 판단으로 소액사건심판법 제2조 제1항 적용, 상고이유(소액사건심판법 제3조 각 호) 해당 없음. (약 3,200자)
5. 최종 결정 및 주문
수원지방법원(2022. 11. 2. 선고 2021나105870 판결)은 원고의 항소를 기각하고, 항소비용을 원고 부담으로 하였다. 제1심(2021. 12. 16. 선고 2020가소231865 판결)에서 피고 B, C, E에 대한 청구 전부 기각, 피고 D에 골절진단비 2,000,000원(상해수술비 일부 포함 오인) 및 지연손해금 인정되었으나, 항소심에서 피고 D 청구를 30만 원(골절진단비)으로 한정·지연손해금 범위 축소. 그러나 불이익변경금지 원칙(민사소송법 제433조)으로 원고 불이익 변경 불가, 항소 기각.
대법원(2023. 3. 16. 선고 2022다297984 판결)은 상고를 모두 기각하고 상고비용 원고 부담으로 하였다. 소액사건(소액사건심판법 제2조 제1항)으로 상고이유(제3조 각 호) 해당 없음. 조정 결정 내용은 치수절제술 수술 미해당으로 피고 B, C, E 청구 전부 기각, 피고 D에 골절진단비 30만 원 지급(20만 원: 2020. 11. 26.부터, 10만 원: 2021. 11. 19.부터 지연손해금, 연 5% 후 연 12%). 보험금 지급 범위는 골절진단비 한정, 상해수술비 등 제외. 추가 조치 없음(보험료 반환·납입 면제 미청구).
결정의 법적 의미는 상해보험에서 치과 신경치료의 수술 여부를 명확히 하여, 약관상 정의 엄격 적용 기준 제시. 효력은 확정판결로 피고 지급 의무 확정, 원고 패소 확정. 이행 방법은 판결 선고 후 즉시 지급, 기한은 다 갚는 날까지 지연손해금 산정. FC 실무상 고객 상담 시 치수절제술 설명 시 '시술'으로 안내, 수술보험 청구 시 약관 정의 확인 권고. (약 1,100자)
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