1. 사건 개요

신청인은 2018년 5월 10일 피신청인(보험사)과 실손의료보험(실손의료비보장특약 포함)에 가입하였다. 보험 기간은 2018년 5월 10일부터 2021년 5월 9일까지 3년간이며, 보험금액은 입원일당 10만 원, 통원일당 5만 원, 수술비 등으로 구성된 표준형 실손보험이다. 보험 계약 시 신청인은 40대 중반의 건강한 성인으로, 특별한 고위험 질환 없이 가입하였다.

2020년 10월 15일경 신청인은 충치(진단명: K02.5, 치아우식증)로 인해 치과를 방문하였고, 2020년 10월 20일부터 2021년 3월 15일까지 총 12회 통원 치료를 받았다. 주요 치료 내용은 충치 제거 후 금니(금 인레이) 충전 및 보철 치료로, 총 치료비는 1,200만 원(본인부담금 850만 원)이었다. 이 중 국민건강보험 급여 항목은 350만 원, 비급여 항목(금니, 인레이 등)은 500만 원으로 구분되었다.

신청인은 2021년 4월 10일 피신청인에게 실손의료보험금을 청구하였으며, 청구 금액은 통원 치료비 본인부담금 850만 원 전액이다. 피신청인은 2021년 5월 20일 심사 후, 국민건강보험 급여 항목 350만 원만 지급하고 비급여 항목 500만 원은 약관상 보상 제외라며 지급을 거부하였다. 이에 신청인은 2021년 6월 15일 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였다.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인은 실손의료보험의 목적이 '실제 부담한 의료비'를 보상하는 것이므로, 국민건강보험 비급여 여부와 무관하게 모든 본인부담 의료비를 지급해야 한다고 주장하였다. 특히 치과 금니 및 인레이는 의학적으로 필요한 치료이며, 보험 가입 시설계사(FC)가 '실손보험은 치과 치료도 대부분 커버된다'고 설명하여 가입을 결정했다고 밝히며, 설명의무 위반을 들어 약관 해석상 보상 의무가 있다고 반박하였다. 또한, 유사 사례에서 일부 보험사가 비급여도 지급한 점을 들어 형평성을 강조하였다.

피신청인(보험사) 주장

피신청인은 실손의료보험 표준약관 제3조 제2항 '보험금 지급 사유'에서 '국민건강보험법 또는 의료급여법상 급여로 인정되는 의료행위에 대한 본인부담금 및 비급여 의료행위 중 보험약관상 정한 항목만 보상'한다고 규정되어 있어, 금니 및 인레이는 국민건강보험법 시행규칙 별표 제1호에서 비급여로 명시되어 보상 대상이 아니라고 주장하였다. 설명의무 이행 증빙(상품설명서, 약관 교부 확인서)을 제출하며 FC의 설명은 일반적이었고, 비급여 제외를 명확히 안내했다고 반박하였다. 또한, 보험업법 및 약관의 엄격한 해석을 요구하였다.

3. 쟁점 사항

본 사건의 핵심 쟁점은 실손의료보험에서 국민건강보험 비급여 치과 치료비(금니, 인레이 등)가 보상 대상인지 여부이다. 구체적으로 다음과 같다.

첫째, 실손의료보험 표준약관의 해석 문제. 표준약관 제2조(정의)에서 '실손의료비'를 '국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 급여로 인정되는 의료행위에 대한 본인부담금 및 그 밖의 의료행위 중 보험약관에서 정한 보상대상 의료행위에 해당하는 비용'으로 정의한다. 제3조 제2항 제1호에서는 '통원실손의료비'로 '급여의료행위에 대한 본인부담금 및 약관상 보상하는 비급여의료행위 비용'을 한정한다. 여기서 '약관상 보상하는 비급여'의 범위가 쟁점이다.

둘째, 국민건강보험법상 비급여 여부. 국민건강보험법 제45조 및 시행규칙 별표 제1호(치과부문)에서 금속 인레이(금니 포함)는 '환자 선택에 따른 고가 재료 사용'으로 비급여로 규정되어 있다. 질병코드 K02.5(치아우식증)에 대한 표준 치료(복합레진 충전)는 급여이나, 금니는 비급여이다.

셋째, 설명의무 위반 여부. 보험업법 제102조 및 표준약관 제15조(설명의무)에 따라 FC가 중요사항(비급여 제외)을 설명했는지, 신청인이 이를 인지했는지.

넷째, 유사 판례 및 행정해석. 금융감독원 '실손보험 표준화 가이드라인'(2020년 개정)에서 비급여 치과 보철물은 원칙적 제외를 명시하며, 대법원 2019다285XXX 판례(비급여 도수치료 제외 인정)와 유사하다.

4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요

금융분쟁조정위원회는 2021년 8월 20일 본 사건을 심리한 후, 피신청인의 주장을 전적으로 받아들이는 조정결정을 내렸다. 판단 논리는 다음과 같이 단계적으로 전개되었다.

4-1. 약관 해석

위원회는 실손의료보험 표준약관을 문언주의에 따라 엄격히 해석하였다. 약관 제2조 제1항 ⑬ '실손의료비' 정의를 인용하며, '급여로 인정되는 의료행위에 대한 본인부담금'은 국민건강보험 급여 한정임을 명확히 하였다. 비급여 중 '약관상 보상하는' 항목은 별표(보상대상 비급여 목록)에 한정되며, 치과 금니·인레이는 해당되지 않는다고 보았다.

구체적으로 약관 별표 2 '통원실손의료비 보상대상 비급여의료행위'에서 '영상진단(PET-CT 등)', '특별재료(인공관절 등)'만 명시되어 있고, 치과 보철물은 제외되어 있다. 위원회는 '약관상 정한 항목만'이라는 한정 표현이 명백하므로, 신청인의 광의 해석(모든 본인부담금)을 배척하였다. 또한, 약관 제3조 제2항 제1호 가목 '통원의료비'에서 '급여의료행위 본인부담금 + 약관상 비급여'로 이중 한정됨을 강조하였다.

4-2. 법리적 검토

국민건강보험법 제23조(급여기준), 제45조(비급여 기준)에 따라 건강보험심사평가원(HIRA) 기준이 우선 적용된다. HIRA 치과 급여기준(2020년 기준)에서 K02.5 우식증 치료 시 복합레진은 급여(본인부담 20-30%), 금속 인레이는 비급여(100% 본인부담)로 구분된다. 위원회는 보험법 제651조(약관의 효력), 민법 제105조(계약자유 원칙)에 따라 약관이 법률과 일치하는 한 유효하다고 판단하였다.

대법원 판례(2018다27XXXX, 실손보험 비급여 제외 인정)를 인용하며, 실손보험은 '실제 손실' 보상이 아닌 '약관상 정의된 손실' 보상임을 강조. 또한, 금융감독원 지침(실손보험 판매 가이드라인 4-2, '비급여 보상 제외 명확 안내')을 들어 보험사의 지급 거부가 합리적이라고 보았다. 신청인의 형평성 주장은 개별 보험사 관행이 약관을 변경할 수 없다고 배척하였다.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

FC의 설명의무(보험업법 시행령 별표 8, 중요사항 설명서)에 대해 심리한 결과, 가입 시 '실손보험 상품설명서' 제5장 '보상제외사항'에 '국민건강보험 비급여 중 약관 미포함 항목 제외'가 명시되어 있고, 신청인의 '약관 및 설명서 수령 확인서' 서명이 확인되었다. FC 녹취록에서 '치과는 급여 위주로 보상, 비급여는 제한적'이라고 설명한 점을 인정하였다.

신청인의 '치과 대부분 커버' 주장은 일반적 설명으로 보아 고지의무 위반이 아니라고 판단. 만약 설명의무 위반이 인정되더라도(보험법 제105조), 청구 사유(치과 치료)가 예상 범위를 벗어나지 않아 계약 취소가 아닌 보상 제한으로 한정된다고 보았다.

5. 최종 결정 및 주문

위원회는 피신청인의 지급 거부가 정당하다고 판단하여 신청인의 청구를 기각하는 조정결정을 내렸다. 이미 지급된 급여 본인부담금 350만 원 외 추가 지급 의무가 없으며, 소송비용 및 조정 수수료는 각자 부담한다.

이 결정은 확정력을 가지며(금융소비자보호법 제30조), 신청인이 30일 이내 이의를 제기하지 않으면 종결된다. FC 실무적으로는 고객에게 '실손보험은 국민건강보험 급여 연동, 치과 금니·인레이 등 비급여 제외'를 사전 명확히 설명하고, 설명서에 서명받아 증빙 보존이 필수이다. 유사 사례 반복 시 감독당국 제재 가능성 유의.