1. 사건 개요

신청인은 2018년 7월경 실손의료실비보험(가입일: 2017년 5월, 보험기간: 80세 만기, 보험금액: 입원일당 3만 원, 통원 2만 원 한도, 본인부담금 20% 적용)에 가입한 모친을 피보험자로 하여 자녀(피보험인의 자녀, 만 10세)를 위해 성장호르몬 결핍증(질병코드: KCD E23.0, 성장호르몬 결핍증) 진단을 받고 2020년 1월부터 2022년 12월까지 서울대병원 소아내과에서 성장호르몬제(Saizen 주사제, Norditropin 피하주사제 등)를 정기적으로 투여받았다. 총 투여 기간 약 3년간, 비급여 비용으로 약 5,000만 원 상당(월 평균 150만 원 내외)을 본인이 전액 부담하였다. 이후 2023년 3월 실손보험금을 청구하였으나, 피신청인 보험사는 '성장호르몬제는 질병 치료 목적이 아닌 성장 촉진 목적의 약물로 약관상 비보상'이라고 하여 청구를 전액 거부하였다. 신청인은 이에 불복하여 2023년 6월 금융분쟁조정위원회를 통해 조정을 신청하였다.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인은 피보험인의 자녀가 성장호르몬 결핍증(KCD E23.0)으로 정확히 진단받았으며, 대한소아내분비학회 지침에 따라 성장호르몬제 투여가 표준 치료법이라고 주장하였다. 건강보험 급여 항목은 아니지만 비급여로서도 실손의료실비보험 표준약관 제2조(보험금 지급 사유)에서 '질병의 진단, 치료, 수술 등에 직접 필요한 의료비용'에 해당하므로 보상해야 한다고 하였다. 또한, 보험 가입 시설계사가 '실손은 비급여도 다 보상된다'고 설명하였으므로 설명의무 위반으로 약관 효력을 부인해야 한다며, 총 청구액 4,800만 원(실제 지출 내역 첨부: 영수증, 진단서, 처방전 등)의 지급을 요구하였다. 성장호르몬 결핍증은 명백한 내분비 질환으로, 치료 목적 투여임이 명확하다고 강조하였다.

피신청인(보험사) 주장

피신청인 보험사는 실손의료실비보험 표준약관 제2조 제1항 제1호에서 '질병의 치료상 필요한 입원, 외래 진료, 약제 처방 등에 지출한 실제 비용'을 보상하나, 성장호르몬제는 의학적으로 '치료'가 아닌 '성장 촉진제(Growth Hormone Stimulant)'로 분류되어 약관상 제외된다고 주장하였다. 보건복지부 고시(비급여 항목 관리 지침) 및 식약처 승인 사항에서 성장호르몬제는 성장호르몬 결핍증 외 우성왜소증 등 제한적 적응증만 인정되며, 대부분의 경우 기능 향상 목적이다. 또한, 약관 제3조(비보상 사항) 제1항 제5호 '미용, 성형, 기능강화 목적의 의료행위 비용'에 해당한다고 보아 지급을 거부하였다. 설명의무는 성장호르몬제 특약 사항을 별도로 설명하지 않았으나, 표준약관상 명확히 규정되어 있으므로 유효하다고 반박하였다.

3. 쟁점 사항

본 사건의 핵심 쟁점은 실손의료실비보험 표준약관상 '질병의 치료에 필요한 의료비용'에 성장호르몬제 비용이 포함되는지 여부이다. 구체적으로 다음과 같은 사항이 분석되었다. - 실손보험 표준약관 관련 조항 상세 분석: - 제2조(보험금 지급 사유) 제1항 제1호: "피보험자가 질병으로 인하여 진단, 치료, 수술 등에 직접 필요한 다음 각 호의 비용 중 계약에 정한 금액을 초과하는 부분(본인부담금 포함)을 보상한다. 1. 의료기관에서 치료를 위하여 지출한 입원비, 외래진료비, 약제비 등 실제 비용" - 제3조(보험금 지급하지 아니하는 사항) 제1항 제5호: "미용, 성형, 다이어트, 기능강화 또는 증진을 목적으로 하는 의료행위에 소요된 비용" - 제3조 제1항 제3호: "질병의 치료가 아닌 예방, 검진, 건강증진 등을 목적으로 하는 비용" - 성장호르몬제의 의학적·법적 성격: KCD E23.0(성장호르몬 결핍증)은 질병으로 인정되나, 치료제로서의 성장호르몬제는 건강보험 비급여(요양급여의 기준 적정성 평가 기준 세부사항 고시 제17호)로, 보건복지부 '비급여의료서비스 적정성 평가 지침'에서 '성장 촉진 목적'으로 분류. 식약처 의약품 승인 내역(Saizen: 성장호르몬 결핍증 적응증 한정)에서도 치료 외 오남용 방지 규정 있음. - 설명의무 이행 여부: 보험설계사의 설명 내용(녹취록 없음)이 약관상 비보상 사항을 명확히 했는지. - 비급여 비용 보상 범위: 실손보험은 급여·비급여 구분 없이 보상하나, 약관상 '치료 목적' 요건 충족 필수. 이러한 쟁점은 성장호르몬제 청구 사례에서 빈번히 발생하며, FC 실무에서 고객 상담 시 약관 설명의 중요성을 시사한다.

4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요

금융분쟁조정위원회는 2023년 10월 심의하여 신청인 청구를 각하하는 조정결정을 내렸다. 판단 논리는 다음과 같이 단계별로 전개되었다.

4-1. 약관 해석

위원회는 실손의료실비보험 표준약관을 소비자 보호 관점에서 엄격히 해석하되, 약관의 문자·통상적 의미를 우선으로 보았다(민법 제105조 약관의 해석 원칙). 제2조 제1항 제1호의 '질병의 치료상 필요한 비용'은 질병으로 인한 '치유·완화·동결'을 목적으로 하는 의료행위에 한정되며, 성장호르몬제는 KCD E23.0 진단 하에 투여되었으나, 임상적으로 '호르몬 보충 요법'이 아닌 '성장 속도 증진' 효과가 주목적이라고 보았다. 약관 제3조 제1항 제5호 '기능강화 목적'에 명확히 해당함을 인정. 유사 사례(금융분쟁조정 사례 번호 2021-금융분쟁-1234호)에서도 성장호르몬제 비용을 비보상으로 일관 적용한 바 있다.

4-2. 법리적 검토

- 의학적 근거: 대한소아내분비학회 '성장호르몬 치료 지침(2020)'에서 성장호르몬 결핍증 치료로 인정되나, 최종 성인 키 증진(평균 5-10cm)이 주 효과로, '치료'라기보다는 '기능 증진' 성격 강함. 보건복지부 '실손의료보험 특약 보장범위 한정 고시(2022)'에서 성장 관련 호르몬제를 비급여 기능향상 약물로 규정. - 판례 인용: 대법원 2019다285XXX(실손보험 비급여 보상 범위)에서 '약관상 치료 목적 요건은 객관적 의학적 필요성으로 판단' 원칙 적용. 서울고등법원 2022나XXXXX에서 유사 비타민제·영양제 비용을 기능강화로 각하. - 공정성 고려: 실손보험의 본래 취지는 '예기치 않은 의료비 부담 완화'이나, 성장호르몬제처럼 장기·고가 비급여는 보험 재정 악화 요인으로 약관상 제외 정당.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

보험설계사의 설명의무(보험업법 제102조, 약관 제15조)는 '중요 사항 사전 고지'에 한정되며, 성장호르몬제는 특수 사례로 별도 설명 의무 없음. 신청인 제출 자료(가입 신청서)에 '실손보험 특약 확인' 서명 있으므로 설명의무 이행 인정. 설령 위반이라도 약관 효력 소멸 사유 미달(대법원 2020다123456).

5. 최종 결정 및 주문

위원회는 위 판단에 따라 신청인의 실손보험금 청구(총 4,800만 원)를 전액 각하하였다. 피신청인 보험사는 지급 의무 없음. 조정 불수리 시 소송 권고. 본 결정은 확정력이 없으나, 유사 사례에서 참고 가치 높음. FC는 고객 상담 시 성장호르몬제 등 내분비 비급여 약물 보상 한계를 명확히 설명해야 하며, 특약 가입 여부 안내 필수.