실손의료보험-치료비-본인부담 치료비 분쟁사례

성장호르몬제 비용을 모두 본인이 부담하고

청구한 실손의료보험금을

지급 받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 병원에서 자녀에 대해 특발성 저신장으로 진단하자 성장호르몬제를 처방받아 치료하고 치료비를 전액 본인이 부담한 후에 성장호르몬제 치료비에 대해 실손의료보험금을 청구하였는데

보험회사가 성장호르몬제를 투여하는 데에 필요한 비용은 ｢실손의료보험 약관｣에서 보상하지 않는 급여의료비에 해당한다며 실손의료보험금을 지급하지 아니하자

성장호르몬제 치료비가 병원에서 질병(특발성 저신장)을 진단하고 치료하기 위해 발생한 의료비인데도 보험회사가 특발성 저신장증 치료를 위한 의료비로 인정하지 않고 단순히 ｢실손의료보험 약관｣에서 보상하지 않는 급여의료비로 판단하고 실손의료보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

성장기 청소년의 특발성 저신장 치료를 위한 성장호르몬제 투여에 소요된 비용(급여의료비)이 실손의료보험금 지급 대상에 해당하는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 ｢실손의료보험의 약관(‘21.7월 이후)｣이 ‘성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금에 대해서는 보상하지 않습니다.’라고 정하고 있어, ②보험회사는 성장호르몬제 투여비용에 대해서는 실손의료보험금을 지급하지 않는데

③신청인이 요양급여 기준상 급여의료비에 해당하는 성장호르몬제 투여에 소요되는 비용을 전액 부담한 것을 확인하고

④보험회사가 성장호르몬제 투여에 소요된 비용은 보상대상이 아니라고 판단하고 실손의료보험금을 지급하지 않은 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

* 2021.7월 이전 ｢실손의료보험｣도 치료목적 등에 따라 보장이 되지 않을 수 있음

▣ 소비자 유의사항

｢실손의료보험｣(특히 2021년 7월 이후 상품)은 성장호르몬제 투여에 소요된 비용 중 전액 본인부담금은 보상하지 않습니다. 2021년 7월 이전 상품이라 할지라도 치료 목적 여부에 따라 보장되지 않을 수 있으므로 성장호르몬 치료 전 반드시 보험사에 보장 여부를 문의해야 합니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

□ 해당 ｢실손의료보험 표준약관｣

제4조(보상하지 않는 사항) ③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

3. 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금