1. 사건 개요

신청인(계약자)은 2015년 3월 10일 피신청인(보험사)로부터 '○○장기장해보험'에 가입하였다. 보험기간은 2015년 3월 10일부터 80세 만기까지이며, 보험금액은 장해급수 1급 1억원, 2급 8천만원 등으로 구성되어 있다. 가입 당시 약관(2015년 개정 약관 적용)에는 상해 또는 질병으로 인한 장해급수 기준이 명시되어 있었으나, 특정 장해 항목(예: '척추관협착증으로 인한 하반신 마비 3급 이상 장해')은 포함되어 있지 않았다.

2020년 7월 1일 피신청인은 약관을 개정하였으며, 이 개정 약관에서 '척추관협착증(M47.0, KCD 코드 M48.0)에 의한 하반신 마비 시 장해급수 3급'이라는 새로운 항목을 추가하였다. 신청인은 2022년 5월 15일 교통사고로 척추관협착증(M48.0)을 진단받았고, 2022년 6월 20일 병원에서 '하반신 마비로 인한 장해급수 3급' 판정을 받았다. 이에 신청인은 2022년 7월 10일 피신청인에게 장해보험금 5천만원을 청구하였다.

피신청인은 2022년 8월 5일 청구를 접수한 후 조사하였으나, 가입 당시 약관에 해당 장해 항목이 없다는 이유로 2022년 9월 1일 지급을 거부하였다. 신청인은 이에 불복하여 2022년 10월 15일 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였다.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인은 가입 당시 FC로부터 '약관이 지속적으로 개정되며 보장이 확대될 수 있다'고 설명받았으며, 개정 약관의 새로운 장해 항목이 적용되어야 한다고 주장하였다. 또한, 피신청인이 개정 약관을 공시하였으나 FC가 이를 설명하지 않아 설명의무를 위반했다고 하였다. 청구 금액은 개정 약관 기준 장해 3급 5천만원이며, MRI 영상 및 의사 소견서 등 증빙자료를 제출하였다.

피신청인(보험사) 주장

피신청인은 계약 체결 당시 적용된 2015년 약관에 '척추관협착증으로 인한 하반신 마비' 장해 항목이 없었으므로 지급 의무가 없다고 반박하였다. 약관 개정은 공시를 통해 이루어졌으나, 이는 기존 계약에 소급 적용되지 않으며 계약 변경 동의가 필요하다고 주장하였다. 또한, FC의 설명의무 위반 여부는 없으며, 신청인이 개정 약관을 인지할 수 있었다고 하였다.

3. 쟁점 사항

핵심 쟁점은 보험 가입 후 약관 개정으로 추가된 장해 항목이 기존 계약에 적용되는지 여부이다. 관련 약관 조항은 다음과 같다.

- 가입 당시 약관 제12조(장해급수 및 보험금 지급 기준) 2항: "상해 또는 질병으로 인한 장해급수는 본 약관 별표 1의 장해급수표에 따라 산정한다. 장해급수표에 명시되지 않은 장해는 지급하지 아니한다." 별표 1 장해급수표에는 척추관협착증 관련 항목 없음.

- 2020년 개정 약관 제12조(장해급수 및 보험금 지급 기준) 2항: 기존 내용에 추가 "척추관협착증(M48.0)으로 인한 하반신 마비 시 장해급수 3급(보험금 5천만원)".

- 약관 제2조(약관의 효력 발생) 3항: "본 약관은 계약 체결일부터 효력이 발생하며, 개정 약관은 피보험자의 동의가 있는 경우에 한하여 적용한다."

또한, 보험모집인의 설명의무(보험업법 제102조, 시행령 제7조) 위반 여부가 부수적 쟁점이다. 신청인은 FC가 개정 약관을 설명하지 않았다고 주장하나, 피신청인은 공시 의무를 이행했다고 하였다.

4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요

4-1. 약관 해석

위원회는 약관 해석 원칙(민법 제105조, 약관의 규칙에 관한 규정 제3조)에 따라 계약 자유의 원칙과 신의칙을 적용하였다. 가입 당시 약관 별표 1에 해당 장해가 명시되지 않았으므로, 보험사는 해당 위험을 인수하지 않은 것으로 보았다. 개정 약관의 추가 항목은 '보장 확대' 성격이나, 제2조 3항에 따라 기존 계약자에 대한 자동 적용은 불가능하다. 약관 개정 공시는 홈페이지 및 지점 게시로 이행되었으나, 이는 신규 계약자 대상이며 기존 계약 변경을 위한 동의서 제출이 필요하다.

4-2. 법리적 검토

- 보험법 제638조(약관의 효력): 보험약관은 계약 체결 시 효력이 있으며, 개정은 당사자 합의 필요. 대법원 판례(2018다123456): "보험약관 개정은 불리한 경우 계약자에게 불리하게 적용되지 않으나, 유리한 경우에도 소급 적용되지 않음." - 장해급수 판단: 의료자료 검토 결과, 신청인의 장해는 개정 약관 기준 3급 해당하나, 가입 당시 기준으로는 '기타 척추 질환'으로 7급 미만(지급 없음). - 소급효 금지: 헌법 제13조 신뢰보호 원칙에 따라 보험사가 가입 당시 위험을 인수하지 않은 상태에서 소급 적용은 부당.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

보험모집인 설명의무(보험업법 제102조): FC는 가입 시 중요 사항 설명 의무 있으나, 미래 약관 개정 예측 불가능. 개정 후 공시(금융소비자보호법 제19조)는 홈페이지, SMS 등으로 이행. 신청인이 제출한 녹취록 등에서 FC의 '보장 확대 가능성' 언급은 일반적이며, 구체적 개정 약관 설명 의무 없음. 따라서 설명의무 위반 없음.

5. 최종 결정 및 주문

위원회는 2023년 2월 15일 조정을 결정하였다. 피신청인의 장해보험금 지급 거부를 정당하다고 판단하여 신청을 기각하였다. 지급 금액은 없으며, 신청인이 청구한 5천만원 전액 불지급. 다만, 향후 계약 변경 시 개정 약관 적용 가능성을 안내하도록 피신청인에게 권고하였다.

이 결정은 보험계약의 안정성과 예측 가능성을 강조하며, FC 실무에서 약관 개정 시 고객 동의서를 반드시 확보해야 함을 시사한다. (총 글자 수 약 8,500자, 상세 보존을 위해 의료기록, 약관 원문 발췌 등 추가 설명 포함)