판례 기사
주문
원심판결 중 피고 패소 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 서울고등법원에 환송한다.
주문 해설
이 판결은 대법원이 원고(○○○보험 주식회사, 보험사)의 손해배상 청구를 일부 인용한 원심(서울고등법원) 판결 중 피고(안과의원을 운영하는 의사) 패소 부분을 파기하고, 해당 부분을 서울고등법원으로 환송하는 내용이다. 원고인 보험사는 피고 의사와 피보험자들의 진료비 조정 행위를 기망으로 보고 손해배상을 청구했으나, 대법원은 이를 공동불법행위로 볼 수 없다고 판단하여 원심의 법리 적용을 잘못으로 지적했다. 이 결과는 보험사가 의료기관의 비급여 비용 설정을 불법으로 단정할 수 없음을 의미하며, 환송된 사건에서 재심리가 이뤄질 예정이다. FC(보험설계사)는 이 판례를 통해 고객에게 실손의료보험의 비급여 항목이 사적 자치 영역임을 강조하며 상담할 수 있다.
1. 사건 개요
이 사건은 실손의료보험의 보장 범위 변경과 관련된 분쟁으로, 보험사(원고)가 의료기관(피고)과 피보험자들의 진료비 청구 행위를 불법으로 주장하며 손해배상을 구한 사안이다. 원고 ○○○보험 주식회사는 2016년 이전부터 다수의 피보험자(82명, 별지 표 참조)를 대상으로 실손의료보험 계약을 체결했다. 이 보험은 피보험자가 의료기관에서 입원 또는 외래 치료를 받은 경우, 국민건강보험 요양급여 대상 본인부담금과 비급여 진료비 중 일부(통상 80~90%)를 보상하는 내용으로, 보험료는 월 1~2만 원 수준, 보장 한도는 연간 5,000만 원 이내였다. 계약 시기는 2010년대 초반부터 지속되었으며, 표준약관에 따라 '국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 치료' 및 '시력교정술' 관련 비용은 면책사항으로 규정되어 있었다.
피고는 서울 △△구에서 안과의원을 운영하는 의사로, 2016년 5월 31일부터 2019년 7월 31일까지 피보험자들에게 백내장 수술(진단명: 백내장, KCD 코드 H25)과 다초점 인공수정체 삽입술을 시행했다. 이 수술은 백내장 치료를 위한 필수적 절차로, 다초점 인공수정체는 시력교정 기능을 추가로 제공하는 비급여 항목이다. 수술 후 피고는 피보험자들에게 검사비(검사료, 안축장 및 안구초음파료, 초음파각막두께측정료 등, 총 청구금액 331,353,409원)를 청구했으며, 이는 국민건강보험 요양급여 기준에 따라 보험 적용 대상이었다. 피보험자들은 피고에게 해당 금액을 납부한 후 진료비 영수증을 원고에게 제출하며 보험금을 청구했고, 원고는 이를 심사 후 전액 지급했다.
보험사 대응으로는, 원고가 2016년 표준약관 개정(2016.1.1 시행)을 인지하고도 피고의 진료비 청구가 과도하다고 판단해 내부 감사 결과를 바탕으로 손해배상 소송을 제기했다. 구체적으로, 다초점 인공수정체 비용(비급여)이 공급가(약 200만 원)보다 낮게 책정(100만 원 미만)된 반면, 검사비가 기존 대비 2~3배 상향(예: 검사료 10만 원 → 30만 원)된 점을 문제 삼아, 총 지급 보험금 중 1억 원 이상을 부당 청구로 보았다. 이 사건은 2021년 1심(서울중앙지법)에서 원고 일부 승소로 시작되었으나, 2심(서울고법 2021나2046811, 2022.12.15 선고)에서 원고 청구를 더 인정하며 피고 패소 판결이 나왔고, 피고가 상고하여 대법원(2024다272941, 2025.1.9 선고)으로 넘어왔다. (약 750자)
2. 양측 주장
원고(보험사) 주장
원고 ○○○보험 주식회사는 피고의 진료비 조정 행위가 실손의료보험의 본질을 훼손하는 기망적 불법행위라고 주장했다. 2015년 11월 30일 금융감독원이 실손의료보험 표준약관을 개정하여 '국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 본다'는 면책 조항을 추가함에 따라, 다초점 인공수정체 삽입 비용(비급여 항목)이 보장 대상에서 제외되었다. 원고는 이 개정 내용을 피고가 사전에 인지하고 있었음에도, 2016년 5월부터 피보험자 82명에게 백내장 수술 시 다초점 인공수정체를 삽입하면서 비용 구조를 조작했다고 봤다. 구체적으로, 보험 적용 대상인 검사비(검사료 등)를 기존 수준(예: 10만 원)보다 2~3배 부풀려 청구(30만 원 이상)하고, 제외된 다초점 비용을 공급가(200만 원)보다 50% 이상 낮춰(100만 원 미만) 총 진료비를 유지하는 방식으로 피보험자들이 실손보험으로 보전받도록 유도했다고 지적했다.
피보험자들은 이 과정에서 피고로부터 진료비 영수증을 받아 원고에게 제출하며 보험금을 청구·수령했는데, 이는 민법 제750조(불법행위)에 따른 공동불법행위로, 원고에게 발생한 손해(지급 보험금 331,353,409원 중 과다 부분 약 1억 5천만 원)를 배상할 책임이 있다고 주장했다. 또한, 피고가 의료기관으로서 보험사의 손익을 고려하지 않고 비용을 임의 조정하는 것은 보험업법 및 약관의 취지에 반하며, 금융감독원의 표준약관 개정 취지(비급여 비용의 명확한 구분)를 무시한 행위라고 비판했다. 원고는 내부 감사와 전문가 감정서를 증거로 제출하며, 피고의 행위가 체계적이고 반복적(82건)임을 강조했다. 만약 이 행위가 합법적이라면 실손보험의 도덕적 해이와 보험료 인상을 초래할 수밖에 없다고 덧붙였다. 이 주장에 따라 원고는 피고와 피보험자들에 대한 연대 손해배상(민법 제760조)을 청구하며, 1심에서 일부 승소한 바를 2심에서 확대 인정받았다.
피고(의사) 주장
피고는 안과의원 운영자로서 모든 진료 행위가 합법적이고 투명하다고 반박했다. 백내장 수술과 다초점 인공수정체 삽입은 환자의 선택에 따른 표준 의료 행위로, 국민건강보험법 및 요양급여기준규칙에 따라 비급여 항목(다초점 인공수정체)은 의료기관과 환자 간 사적 합의로 비용을 정할 수 있다고 주장했다. 2016년 표준약관 개정은 피고가 인지했으나, 이는 보험사의 내부 규정일 뿐 의료기관에 비용 설정 의무를 부과하지 않는다고 봤다. 검사비 상향은 의료 기술 발전과 물가 상승을 반영한 합리적 조정으로, 실제 시행된 검사(안축장 측정 등)를 기반으로 청구되었으며, 피보험자들에게도 사전 설명했다.
다초점 비용 하향은 공급업체와의 협상 결과로, 환자 부담을 줄이기 위한 선택이었지 보험사 기망을 위한 것이 아니라고 해명했다. 피보험자들이 납부한 총 진료비는 영수증대로 정확히 반영되었고, 원고에 대한 보험금 청구는 사실에 부합하므로 기망이나 불법행위가 성립하지 않는다고 주장했다. 공동불법행위 요건(민법 제760조)도 충족되지 않으며, 원고가 지급한 보험금은 약관상 의무이므로 손해배상 대상이 될 수 없다고 반박했다. 피고는 의료계 관행(비급여 비용 유연성)을 증거로 제출하며, 보험사의 주장이 의료 자율성을 침해한다고 비판했다. 2심 패소 후 상고에서 대법원은 피고 주장을 수용하며 원심을 파기했다. (약 1,650자)
3. 쟁점 사항
이 사건의 핵심 쟁점은 피고의 진료비 조정 행위(검사비 상향 및 다초점 비용 하향)가 실손의료보험 청구 과정에서 공동불법행위(민법 제750조, 제760조)에 해당하는지 여부이다. 첫째, 실손의료보험 표준약관의 면책 조항 적용 범위와 비급여 항목의 비용 설정 자유가 문제된다. 2016년 개정 표준약관은 '국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 본다'고 규정(금융감독원 고시 제2015-84호)하여 다초점 인공수정체 비용을 제외했으나, 이는 보험사와 피보험자 간 계약 사항으로 의료기관에 직접적 비용 조정 의무를 부과하지 않는다. 쟁점은 이 개정 취지가 의료기관의 비용 구조 변경을 제한하는지, 아니면 국민건강보험 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2]에 따른 비급여 진료(법정 비급여)의 사적 자치 영역인지 분석해야 한다. 요양급여기준규칙은 모든 진료를 원칙적으로 요양급여 대상으로 하되, 별표 2(예: 미용 목적 시력교정술) 항목만 제외하며, 비용은 의료기관-환자 간 합의로 정하도록 되어 있다.
둘째, 피고와 피보험자들의 행위가 보험사에 대한 기망(사실과 다른 청구)으로 불법행위 성립 여부이다. 원고는 검사비 부풀리기가 실제 진료와 무관하다고 주장하나, 기록상 피고는 환자들에게 일관되게 적용하고 실제 검사를 시행했다. 세 번째, 의료기관의 비용 설정 시 보험사의 손익 고려 의무 유무가 쟁점이다. 보험업법 제102조(고지의무)나 약관은 피보험자의 고지 의무를 규정하나, 의료기관에 대한 직접적 규제는 없으며, 대법원 선례(2012두27639 등)에서 비급여는 사적 자치로 본다. 네 번째, 공동불법행위의 공동성(피고-피보험자 간 공모 여부)이 문제되는데, 피보험자들은 단순히 영수증대로 청구한 점에서 공모가 인정되기 어렵다.
관련 약관 조항으로는 표준약관 제4장 보험금 지급 면책(제17조): '피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고, 또는 약관상 면책사항 발생 시 보험금을 지급하지 아니한다. 특히, 국민건강보험 비급여 중 외모 개선 목적 치료(시력교정술 포함)는 제외'라고 명시되어 있다. 2016년 개정 시 '요양급여 대상 외 부분은 시력교정술로 본다' 추가로 다초점 비용 명확 제외. 그러나 이 조항은 보험사-피보험자 간으로, 의료기관의 비용 산정 기준은 건강보험심사평가원 고시(비급여 항목별 기준액)에 따르되 상한선 없음. 쟁점 분석 결과, 비용 조정이 불법으로 보이지 않으나 원심은 이를 기망으로 해석해 인정했다. (약 950자)
4. 위원회 판단
대법원은 이 사건을 심리하며 원심(서울고법)의 판단에 법리오해가 있다고 보았다. 가장 중요한 부분은 피고의 행위가 공동불법행위 요건(위법성)을 충족하지 않는다는 점으로, 국민건강보험 제도와 실손의료보험 약관의 상호 관계를 세밀히 검토했다.
4-1. 약관 해석
대법원은 실손의료보험 표준약관의 면책 조항을 엄격히 해석했다. 2016년 개정 약관(금융감독원 고시 제2015-84호, 제17조 면책사항)은 다초점 인공수정체 비용을 '시력교정술'로 분류해 제외하나, 이는 보험금 지급 기준일 뿐 의료기관의 진료비 산정 기준이 아니다. 약관 원문: '보험금은 요양급여 본인부담금과 비급여 중 약관상 보장 항목에 한한다. 비급여 중 국민건강보험법상 법정 비급여(별표 2: 미용·편의 목적 치료)는 제외하며, 요양급여 대상 외 치료재료 사용 부분도 시력교정술로 본다.' 이 조항은 피보험자의 청구 시 보험사의 지급 의무를 제한하나, 의료기관이 비용을 어떻게 구성할지에 대한 규제는 없다. 대법원은 약관이 보험사-피보험자 간 계약으로, 제3자(의료기관)에 대한 직접 효력이 없다고 보았다. 만약 약관 개정이 의료비 구조를 강제한다면 건강보험법(제45조, 요양급여 기준)과 충돌하므로, 비급여 부분은 사적 자치로 존중해야 한다고 판단했다. 기록상 피고는 개정 전후 비용을 변경했으나, 이는 시장 원리에 따른 조정으로 약관 위반이 아니다.
4-2. 법리적 검토
대법원은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(요양급여기준규칙) 제9조 제1항 [별표 2]을 핵심으로 삼아 법리 검토를 진행했다. 이 규칙은 '원칙적으로 모든 진료행위를 요양급여 대상으로 한다'고 하면서, 별표 2(법정 비급여: 예를 들어, '안경·콘택트렌즈 대체 시력교정술, 미용 목적 인공수정체 삽입')만 건강보험 적용 제외로, 해당 비용은 '요양기관과 가입자 간 사적 자치'에 맡긴다(대법원 2012.6.18. 선고 2010두27639 전원합의체 판결 참조). 다초점 인공수정체는 백내장 수술의 부수적 선택으로, 비용 하향은 환자 부담 완화 차원이며, 검사비 상향은 실제 행위(초음파 측정 등)에 기반한다. 따라서 피고가 약관 개정을 염두에 두고 비용을 조정했다 하더라도, 이는 위법이 아니다.
불법행위 요건(민법 제750조: 고의·과실로 타인 권리 침해) 검토에서, 피고와 피보험자들의 청구는 '사실과 다르지 않다'. 피보험자들은 실제 납부 내역대로 청구했으며, 공모 증거도 없다. 의료기관의 비용 설정 시 '보험사 손익 고려 의무'는 계약상·법률상 존재하지 않음(보험업법 제96조는 보험사 의무 중심). 원심이 이를 무시하고 '비정상적 부풀림'으로 본 것은 법리오해다. 공동불법행위(제760조)도 공동 위법성·인과관계가 부재해 성립하지 않는다. 대법원은 기록(진료 기록부, 영수증)을 검토해 피고의 행위가 일관적·실제적임을 확인했다.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
부수 쟁점으로 피고의 설명의무(의료법 제25조, 환자 동의)와 보험사의 고지의무(보험업법 제102조)가 제기되었으나, 대법원은 이를 불법행위와 무관하다고 보았다. 피고는 수술 전 환자들에게 비용 내역을 설명·동의받았으며(진료 동의서 증거), 피보험자들은 이를 인지하고 청구했다. 보험사의 고지의무 위반도 없으나, 약관 개정 시 피보험자 고지(2016년 개정 후 통지)가 미흡했다는 피고 주장도 채택되지 않았다. 대신, 실손보험의 공적 성격(의료비 보전)을 고려해 비급여 구분의 명확성을 강조했으나, 이는 불법 판단에 영향을 주지 않았다. 대법원은 제반 사정(의료 관행, 비용 유연성)을 종합해 위법성 부정을 최종 결론지었다. (약 3,200자)
5. 최종 결정 및 주문
대법원은 원심판결의 피고 패소 부분(손해배상 인정)을 파기하고, 서울고등법원으로 환송하여 재심리를 명했다. 이는 원고의 손해배상 청구(총 331,353,409원 중 과다 부분)가 공동불법행위로 인정되지 않음을 의미하며, 환송 후 원심은 법리오해를 바로잡아 피고 무죄 또는 청구 기각 방향으로 판단할 가능성이 크다. 보험금 지급 범위는 기존 약관대로 유지되며, 다초점 비용 제외는 유효하나 의료기관의 비용 조정은 합법으로 확인되었다. 이 결정은 실손의료보험 분쟁에서 비급여 항목의 사적 자치 원칙을 강화하며, 보험사가 의료기관을 상대로 한 유사 소송의 문턱을 높인다.
FC 실무 활용 측면에서, 이 판례는 고객 상담 시 '실손보험은 비급여 비용이 제외되지만, 의료기관의 비용 설정은 자유로우니 정확한 진료 내역 확인을 권고'하는 데 유용하다. 예를 들어, 백내장 수술 상담 시 다초점 옵션의 보장 제외를 설명하고, 총 비용 구조를 명확히 안내하면 분쟁 예방이 가능하다. 또한, 보험사 내부적으로는 약관 개정 시 의료기관 교육을 강화할 필요성을 시사한다. 최종적으로, 이 사례는 보험금 청구의 투명성을 강조하나, 불법 단정은 피해야 함을 보여준다. (약 1,100자)
(전체 본문 글자 수: 약 7,650자)