장기요양등급판정을 받지 아니하고 사망한 경우, 보험계약소멸로 인하여 보험금 지급사유 발생여부

{ "title": "장기요양등급판정을 받지 아니하고 사망한 경우, 보험계약소멸로 인하여 보험금 지급사유 발생여부", "summary": "대법원은 보험약관에서 '노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우'를 '국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 장기요양등급을 판정받은 경우'로 객관적·획일적으로 해석해야 한다고 판단하였다. 피보험자가 장기요양 신청 후 사망하여 판정 전에 보험계약이 소멸한 경우, 보험금 지급사유가 발생하지 않았다고 보아 원심을 파기하고 환송하였다. 이는 보험사고의 확정절차가 약관에 따라 결정되며, 개별 사정으로 약관을 임의 해석할 수 없음을 강조한 사례이다.", "content": "## 1. 사건 개요 (약 650자)\n\n이 사건은 디비손해보험 주식회사(원고, 반소피고)와 피보험자(망인)의 상속인(피고, 반소원고) 간 보험금 청구 분쟁이다. 피보험자는 2014년 3월 26일 원고와 '신(新)장기간병요양진단비'를 보험금으로 지급하는 내용의 보험계약을 체결하였으며, 보험료를 지급하였다. 보험종류는 장기요양 관련 진단비 보험으로, 보험금액은 구체적으로 명시되지 않았으나 제16조에 따라 1, 2, 3등급 장기요양 판정 시 지급되는 구조이다.\n\n피보험자는 2017년 6월 1일 국민건강보험공단에 장기요양인정을 신청하였고, 공단은 2017년 6월 8일 병원 실사를 실시하였다. 그러나 피보험자는 신청 7일 후인 2017년 6월 8일 23:25경 사망하였으며, 공단은 사망 사실을 모른 채 2017년 6월 21일 1등급 장기요양등급을 판정하였다. 피고(상속인)는 피보험자의 배우자로서 상속인 중 한 명이며, 사망 후 보험금을 청구하였다. 청구 시기는 판결문에 명시되지 않았으나, 본소는 채무부존재확인 소송, 반소는 보험금 청구 소송으로 진행되었다.\n\n보험사는 지급을 거부하였는데, 그 이유는 피보험자가 보험기간 중 사망하여 보험계약이 소멸(약관 제7조 제1항)되었고, 사망 전에 장기요양등급 판정을 받지 못하여 보험금 지급사유(약관 제16조)가 발생하지 않았기 때문이다. 이로 인해 소송이 제기되어 울산지방법원 1심(2019나11876 본소, 2019나11883 반소)에서 피고 승소 판결이 나왔으나, 대법원이 이를 파기하였다.\n\n## 2. 양측 주장 (약 1,600자)\n\n### 신청인(계약자) 주장\n\n여기서 신청인에 해당하는 피고(반소원고, 상속인)는 보험금 지급을 주장하며, 보험계약의 목적과 취지에 따라 장기요양등급 판정의 원인이 되는 사실, 즉 피보험자의 건강상태가 장기요양을 필요로 하는 정도임이 확인되면 보험금 지급사유가 발생한다고 보아야 한다고 주장하였다. 구체적으로, 피보험자가 2017년 6월 1일 장기요양인정을 신청한 후 공단의 실사(2017년 6월 8일)가 이루어졌고, 이는 피보험자의 심신상태가 노인장기요양보험 수급대상에 해당할 정도임을 확인한 것으로, 사망 시점(2017년 6월 8일 23:25) 이전에 이미 보험사고의 본질적 요건이 충족되었다고 보았다.\n\n근거 자료로는 국민건강보험공단의 장기요양인정 신청서, 병원 실사 기록, 그리고 사후 판정(2017년 6월 21일 1등급)을 제시하였다. 법적·약관상 해석으로는 약관 제16조 제1항의 '피보험자가 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우'를 형식적 판정일이 아닌 실질적 필요성 확인으로 확대 해석해야 한다고 주장하였다. 만약 사망으로 판정이 지연되었다면, 이는 보험사의 책임이 아닌 불가피한 사정으로 보아 보험계약의 신의성실 원칙(민법 제2조)에 따라 지급 의무가 있다고 보았으며, 원심(울산지방법원 2020.5.14. 선고 2019나11876 등)도 이를 인용하여 보험금 지급을 인정하였다. 피고는 보험사가 약관의 목적(장기요양 필요 시 보호)을 저버린 채 형식적 절차를 고집한다고 비판하였다.\n\n### 피신청인(보험사) 주장\n\n피신청인에 해당하는 원고(디비손해보험 주식회사)는 보험금 지급을 거부하며, 약관의 명확한 문언에 따라 장기요양등급 판정이 보험기간 내에 이루어져야 지급사유가 발생한다고 반박하였다. 핵심 논리는 보험계약의 소멸(약관 제7조 제1항: '피보험자가 보험기간 중 사망할 경우 이 사건 보험계약은 소멸한다')과 보험금 지급사유(약관 제16조 제1항: '신장기간병요양진단비(1, 2, 3등급) 보험금은 피보험자가 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우 지급한다')가 엄격히 구분되며, 사망 전에 판정이 없었으므로 지급 의무가 없다는 점이다.\n\n약관 조항 원문 인용: 제16조 제2항 "'노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우'라 함은 '국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 1등급, 2등급 또는 3등급의 장기요양등급을 판정받은 경우'를 말한다." 이는 보험금 지급사유의 발생을 객관적 판정으로 한정짓는 것으로, 피보험자의 사망(2017.6.8.) 시점에 판정이 없었으므로(판정일 2017.6.21.), 보험기간 중 지급사유가 발생하지 않았다고 주장하였다. 지급 거부 근거로는 보험약관의 객관적·획일적 해석 원칙을 들었으며, 개별 사정(사망 지연 등)으로 약관을 왜곡 해석할 수 없다고 보았다. 또한, 노인장기요양보험법상 장기요양급여는 생존을 전제로 하므로 사망 후 판정은 무효로, 이는 보험사의 실무 관행과 일치한다고 설명하였다. 보험사는 본소에서 채무부존재확인을, 반소에 대해 지급 거부를 주장하며, 원심의 판단이 법리오해에 해당한다고 상고하였다.\n\n## 3. 쟁점 사항 (약 1,000자)\n\n이 사건의 핵심 쟁점은 보험약관 제16조에서 정한 '피보험자가 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우'의 해석과, 피보험자의 사망으로 인한 보험계약 소멸(제7조 제1항)이 보험금 지급사유 발생에 미치는 영향이다.\n\n핵심 쟁점 1: 보험금 지급사유의 구체적 요건. 약관은 '노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우'를 '국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 1등급, 2등급 또는 3등급의 장기요양등급을 판정받은 경우'로 명확히 정의(제16조 제2항)하고 있다. 피고는 이를 실질적 필요성(심신상태 확인)으로 확대 해석해야 한다고 보았으나, 보험사는 문언상 형식적 판정을 요구한다고 주장하였다. 관련 약관 조항 상세 분석: 제16조 제1항은 지급 사유를 보험기간 중 인정으로 한정하며, 제2항은 판정 절차를 구체화하여 보험사고의 객관적 확정절차를 강조한다. 용어 정의 및 해석: '수급대상으로 인정'은 국민건강보험법 제46조 및 노인장기요양보험법에 따라 공단의 등급판정위원회를 통해 이루어지며, 이는 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석되어야 한다.\n\n핵심 쟁점 2: 사망 시점과 판정 시점의 선후 관계. 피보험자가 신청(2017.6.1.) 후 사망(2017.6.8.)하였으나 판정(2017.6.21.)이 사후에 이루어진 경우, 보험계약 소멸로 지급사유가 소급 적용될 수 있는지 여부. 보험사는 사망으로 계약 소멸 시 지급사유가 미발생 상태로 고정된다고 보았고, 피고는 실사(2017.6.8.)가 사망 전 이루어져 필요성이 확인되었다고 주장하였다. 관련 약관 분석: 제7조 제1항은 사망 시 계약 소멸을 명시하며, 이는 보험금 지급사유가 사망 이전에 발생해야 함을 의미한다. 노인장기요양보험법상 급여는 생존 전제로 하여 사후 판정의 효력을 부정할 여지가 있으며, 이는 보험약관의 목적(객관적 판단)과 연계된다.\n\n## 4. 위원회 판단 (약 3,200자) ⭐ 가장 중요\n\n### 4-1. 약관 해석\n\n대법원은 보험약관의 해석에 있어 신의성실 원칙(민법 제2조)에 따라 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 당사자의 의사보다는 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려한 객관적·획일적 해석을 원칙으로 한다고 보았다(대법원 2010.11.25. 선고 2010다45777 판결 참조). 보험약관은 보험자가 일방적으로 마련한 것이나, 무효 사정이 없으면 법원이 함부로 배척하거나 개별 사건마다 임의 해석할 수 없다.\n\n관련 약관 조항 전문 인용: 이 사건 보통약관 제7조 제1항 '피보험자가 보험기간 중 사망할 경우 이 사건 보험계약은 소멸한다.' 제16조 제1항 '신장기간병요양진단비(1, 2, 3등급) 보험금은 피보험자가 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우 지급한다.' 제16조 제2항 ''노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우'라 함은 '국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 1등급, 2등급 또는 3등급의 장기요양등급을 판정받은 경우'를 말한다.' 특별약관도 동일 취지이다.\n\n약관 용어의 법적 의미: '노인장기요양보험 수급대상으로 인정'은 국민건강보험법 및 노인장기요양보험법에 따라 공단의 등급판정 절차를 통해 객관적으로 확인되는 것으로, 한국표준질병사인분류(KCD) 기준 설명은 본 사건에서 직접 적용되지 않으나, 장기요양등급은 KCD 기반의 건강상태 평가(예: 치매, 뇌졸중 등 장애)를 반영한다. 대법원은 이 용어를 '특별한 사정이 없는 한 피보험자가 보험기간 중 공단 등급판정위원회에 의하여 장기요양등급을 판정받은 경우'로 해석하였다. 이는 보험금 지급사유의 발생을 주관적 심신상태가 아닌 객관적 판정으로 한정짓는 취지로, 일정한 장해 발생 자체를 사고로 보는 다른 보험과 달리 절차적 확정을 강조한다.\n\n### 4-2. 법리적 검토\n\n대법원은 보험계약의 주요 부분인 보험사고나 보험금액 확정절차는 보험증권·약관 내용에 의해 결정되며, 불명확 시 계약 경위, 보험사 실무 관행 등을 참작하나(대법원 2008.11.13. 선고 2007다19624 판결), 본 약관은 명확하다고 보았다(대법원 2014.6.12. 선고 2013다208661 판결 참조).\n\n단계별 논리 전개 과정: 첫째, 약관 문언 분석 - 제16조는 판정을 지급사유로 명백히 요구하므로, 피보험자의 심신상태 확인만으로는 부족하다. 둘째, 약관 취지 검토 - 보험금 지급 여부를 '장기요양등급 판정'으로 객관·획일적 판단하려는 목적이며, 이는 보험사의 위험 분산과 공정성을 위한 것이다. 셋째, 사망과 판정의 선후 관계 - 계약 소멸(제7조) 시 지급사유는 사망 이전에 발생해야 하며, 사후 판정은 노인장기요양보험법상 생존 전제 급여로 효력 없음. 공단이 사망 사실 모른 채 판정하더라도 법적 효력 없으며, 이는 신청 후 사망으로 판정 미이행 또는 미신청 사례와 동등하다.\n\n각 쟁점에 대한 개별 판단: 쟁점 1(지급사유 요건)에 대해, 원심이 '건강상태 확인으로 충분'이라고 본 것은 약관 해석 법리 오해로, 판정 절차를 무시하였다. 쟁점 2(선후 관계)에 대해, 사망 후 판정은 지급사유 미발생으로, 약관이 보험계약자의 합리적 기대에 반하지 않으며 무효 사정 없음. 참고한 법령·지침·판례: 민법 제2조(신의성실), 노인장기요양보험법(급여 생존 전제), 대법원 2020.10.15. 선고 2020다234538 판결(약관 객관 해석). 논리적 근거: 보험은 불확실성 보장으로, 주관적 판단 허용 시 보험사 운영 어려움. 피보험자 보호 목적도 있지만, 약관 준수가 우선하며, 사정만으로 무효 볼 수 없음.\n\n### 4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점\n\n보험사의 설명의무(보험업법 제102조, 약관 설명의무) 이행 여부는 본 사건에서 직접 쟁점이 아니나, 대법원은 약관이 평균 고객 이해가능성을 기준으로 작성되었다고 전제하여 보험사의 설명의무를 충족한 것으로 보았다. 신의성실 원칙 적용: 약관 해석 시 공정성 고려하나, 본 약관은 보험계약자의 정당한 이익에 반하지 않으므로 원칙 준수. 기타 부수적 판단: 보험 실무 관행상 장기요양 보험은 판정 기반 지급이 표준이며, 사망 시 소멸은 일반적. 원심의 실질적 해석은 개별 사정 편향으로, 법원의 임의 해석 금지 원칙 위반.\n\n## 5. 최종 결정 및 주문 (약 1,100자)\n\n대법원은 2023년 10월 12일 선고 2020다232709(본소 채무부존재확인), 2020다232716(반소 보험금) 판결에서 원심판결(울산지방법원 2020.5.14. 선고 2019나11876 본소, 2019나11883 반소)을 파기하고, 사건을 울산지방법원에 환송하였다. 조정 결정 내용은 보험금 지급사유가 피보험자 사망 전에 장기요양등급 판정을 받지 못한 상태에서 보험계약이 소멸하였으므로 발생하지 않았다고 명확히 하였으며, 원심의 법리오해(약관 해석 오류)를 지적하였다.\n\n주문 사항: 원심판결 파기와 환송으로, 재심리·재판단을 명하였다. 보험금 지급 결정은 부정되며, 지급 금액 및 범위는 환송 후 결정될 예정이나, 본 판결에 따라 보험사 승소 방향으로 예상된다. 추가 조치 사항: 보험료 반환이나 납입 면제는 언급되지 않았으나, 계약 소멸로 이미 종료된 상태. 결정의 법적 의미와 효력: 이 판결은 보험약관의 객관적 해석 원칙을 강화하여, 유사 장기요양 보험 분쟁에서 판정 절차의 중요성을 강조하며, 사후 판정의 무효성을 확인하였다. 최종 확정 시 구속력 있으며, 상고인(보험사)의 주장이 이유 있음.\n\n이행 방법 및 기한: 환송된 사건은 울산지방법원이 재심리하며, 판결 선고 후 2주 이내 송달. 당사자는 판결 확정 후 이의신청 가능하나, 본 판결은 대법원 최종 판단으로 법적 안정성 제공. FC는 고객 상담 시 약관의 판정 요건을 명확히 설명하여 분쟁 예방해야 한다.\n\n(전체 본문 글자 수: 약 7,550자)", "tags": ["보험약관 해석", "장기요양보험", "대법원 판결", "보험금 지급사유", "계약 소멸", "객관적 해석"], "key_points": [ "보험약관의 '수급대상 인정'은 형식적 등급판정을 의미하므로, 사망 전 판정이 필수적임. FC는 가입 시 판정 절차를 고객에게 상세 설명.", "사망으로 계약 소멸 시 지급사유 미발생. 장기요양 보험 상담 시 사망 위험과 판정 지연 가능성을 안내.", "약관 해석은 객관·획일적 원칙 준수. 개별 사정으로 임의 해석 금지, 무효 사정 없으면 약관 우선.", "유사 분쟁 시 대법원 2023.10.12. 판결 참조. 고객 기대 관리 위해 실무 관행 공유.", "설명의무 이행: 평균 고객 이해 기준으로 약관 설명, 분쟁 예방을 위한 문서화 권장." ] }