판례 기사
1. 사건 개요 (약 650자)
본 사건은 실손의료보험 계약에 따른 보험금 지급을 둘러싼 분쟁으로, 원고(보험수익자)는 2016년 10월 12일 피고(○○○ 주식회사)와 피보험자(원고의 배우자, 소외인)를 피보험자로 하여 보험계약을 체결하였다. 보험기간은 2016년 10월 12일부터 2075년 10월 12일까지로, 주요 내용은 '갱신형 질병입원의료비' 특약(이하 '이 사건 특약')으로 질병으로 인한 입원 치료 시 가입금액 한도 내에서 국민건강보험 또는 의료급여법 적용 시 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 등의 본인부담액 중 급여부분 90%와 비급여부분 80%에 해당하는 금액을 합산하여 보상하는 것이다. 피보험자는 아주대학교병원 종양혈액내과에서 입원 치료를 받았으며, 구체적인 진단명이나 질병코드는 명시되지 않았으나 면역항암제인 키트루다주(이하 '이 사건 약제')를 전액 본인부담으로 처방받아 의료기관에 약제비용 전액을 지급하였다. 이후 피보험자는 위험분담제에 따라 소외 회사(제약회사)로부터 이 사건 약제비용의 일부를 환급받았다. 원고는 이 사건 특약에 따라 보험금을 청구하였으나, 피고는 환급받은 금액 상당이 본인부담금에 해당하지 않는다는 이유로 지급을 거부하였다. 청구 보험금 액수는 원문에 구체적 금액이 명시되지 않았으나, 청구 시기는 입원 치료 후로 추정되며, 1심(서울중앙지방법원 2023나29897, 2024.2.8. 선고)에서 피고 승소, 항소심(원심)에서 유지되었고, 대법원(2024다223949)에서 상고 기각되었다.
2. 양측 주장 (약 1,600자)
신청인(계약자) 주장
원고(신청인 측)는 이 사건 특약의 보험금 지급대상이 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)과 비급여(본인이 실제로 부담한 금액)의 90% 및 80%를 합한 금액이라고 주장하며, 피보험자가 전액 본인부담으로 지급한 이 사건 약제비용 전체가 본인부담금에 해당하므로 위험분담제에 따른 환급금 상당액도 보험금 지급대상에 포함되어야 한다고 논박하였다. 핵심 논리는 약관조항의 '본인이 실제로 부담한 금액'이라는 표현이 피보험자가 의료기관에 지급한 초기 비용을 의미하며, 사후 환급은 별개의 제도로 보험계약의 본질에 영향을 미치지 않는다는 점이다. 근거로 피보험자의 진단서, 입원 기록, 의료기관 영수증, 제약회사로부터의 환급 확인서 등을 제시하였으며, 법적 해석으로는 약관의 다의적 해석 시 고객(피보험자)에게 유리한 방향으로 해석해야 한다는 작성자 불이익 원칙(민법 제105조, 약관의 규제에 관한 법률 제6조)을 인용하였다. 또한, 손해보험의 이득금지 원칙(상법 제655조)이 적용되더라도 환급금은 보험사의 보상 대상이 아닌 제3자(제약회사)로부터의 반환으로 보험금 지급을 제한할 수 없다는 점을 강조하였다. 나아가 보험사(피고)가 계약 체결 시 위험분담제의 환급 가능성과 그로 인한 보험금 감액 효과를 구체적으로 명시·설명하지 않았으므로 설명의무 위반(보험업법 제102조, 시행령 제64조)으로 약관 효력을 부정해야 한다고 주장하였다. 이로 인해 원고는 전액 본인부담 약제비용에 대한 보험금 전액 지급을 요구하였다.
피신청인(보험사) 주장
피고(보험사)는 이 사건 약관조항에서 '국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 90%에 해당하는 금액과 비급여(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액'을 보험금 지급대상으로 명확히 규정하고 있으므로, 피보험자가 위험분담제에 따라 제약회사로부터 환급받은 금액은 '실제로 부담한 금액'에 해당하지 않아 보험금 지급에서 제외되어야 한다고 반박하였다. 핵심 논리는 약관의 문언이 피보험자의 최종 실부담액(환급 후 잔액)을 기준으로 하며, 위험분담제 환급은 제약회사가 약제 효능·재정 불확실성을 분담하는 제도로 피보험자의 실제 손해를 줄이는 효과가 있으므로 손해보험의 손해전보 원칙(상법 제651조)에 따라 보상되지 않는다는 점이다. 약관 조항 원문 인용: “국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 90%에 해당하는 금액과 비급여(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액”. 지급 거부 또는 감액 근거로 국민건강보험법 제44조(전액본인부담 약제), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조의2(위험분담제 협상), 「위험분담제 약가협상 세부운영지침」 제1조·제3조·제4조(환급형 위험분담제)를 들었으며, 전액본인부담 약제의 경우 공단이 아닌 피보험자가 직접 제약회사에 환급 신청하는 구조(국민건강보험법 시행령 제19조 [별표 2] 제6호, 시행규칙 제16조 [별표 6] 제1호 나목)로 환급금이 피보험자의 실부담을 감소시킨다고 설명하였다. 또한, 약관 해석은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적으로 하며(대법원 2018.10.25. 선고 2014다232784 판결), 위험분담제는 2014년부터 시행된 공통 지식으로 별도 설명 의무가 없다는 점(보험업법 제102조)을 주장하였다. 따라서 피고는 환급 전 초기 비용이 아닌 환급 후 실부담액에 대해서만 보험금을 지급할 수 있다고 하여 청구를 기각·감액하였다.
3. 쟁점 사항 (약 1,000자)
본 사건의 핵심 쟁점은 ① 위험분담제에 따른 환급금이 이 사건 약관조항의 '본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)'에 해당하는지 여부, ② 약관 해석 시 고객 유리 원칙과 손해보험의 이득금지 원칙 적용 여부, ③ 보험사의 명시·설명의무 위반 여부이다. 첫째, 위험분담제 환급금의 성격: 신약(키트루다주)의 효능·재정 불확실성을 제약회사가 분담하는 제도로(국민건강보험법 제41조 제3·4항 위임, 「요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조의2 제7·8항), 환급형 위험분담제는 약제 전체 청구금액 중 일정 비율(환급률)을 제약회사로부터 환급받는 방식(「위험분담제 약가협상 세부운영지침」 제1조·제3조 제1항·제4조)이며, 전액본인부담 약제의 경우 피보험자가 직접 환급받아 실부담이 줄어든다(국민건강보험법 제44조 제1항, 시행령 제19조 [별표 2] 제6호). 이로 인해 초기 지급액과 최종 부담액의 차이가 발생하나, 약관은 '실제로 부담한 금액'을 기준으로 하여 쟁점이 된다. 둘째, 약관 조항 상세 분석: 이 사건 약관조항은 요양급여 본인부담금과 비급여를 명확히 구분하며, '실제로 부담한 금액'이라는 괄호 설명으로 최종 실부담을 의미하나, 원고는 초기 지급을 주장. 관련 용어 정의: '본인부담금'은 국민건강보험법상 요양급여 비용 중 가입자 부담 부분(제44조), '비급여'는 공단 급여 외 비용으로, 위험분담제 환급은 후자에 영향을 미치지 않으나 전액본인부담 약제 특성상 실부담 감소로 이어짐. 셋째, 설명의무: 보험 모집 시 중요한 약관 내용 설명 의무(보험업법 제102조)가 있으나, 위험분담제는 거래상 공통 지식으로 예외(대법원 2003.5.30. 선고 2003다15556 판결). 이 쟁점들은 손해보험의 본질(재산상 손해 전보, 상법 제651조)과 연계되어 약관의 일의적 해석 여부를 가른다.
4. 위원회 판단 (약 3,200자) ⭐ 가장 중요
4-1. 약관 해석
대법원은 이 사건 약관조항 전문을 인용하며 “국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 90%에 해당하는 금액과 비급여(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액”을 보험금 지급대상으로 규정하였다고 보았다. 한국표준질병사인분류(KCD) 기준은 본 사건에서 직접 적용되지 않으나, 입원 치료 관련 질병(종양혈액내과, 항암제 처방)으로 KCD상 C00-D48(악성신생물) 범주에 해당할 가능성이 있으나 판단에 영향을 미치지 않음. 약관 용어의 법적 의미: '본인부담금'은 국민건강보험법 제44조에 따라 요양급여 비용 중 피보험자 최종 부담 부분을 의미하며, '실제로 부담한 금액'은 사후 환급을 반영한 잔액으로 해석. 이는 약관의 목적(입원 의료비 보상)이 손해전보에 있으므로 문언상 요양급여 중 피보험자 실부담 부분만 지급대상으로 한정된다. 대법원은 약관 해석 방법으로 신의성실 원칙(민법 제2조)에 따라 목적·취지를 고려한 공정·합리적 해석을 강조하며, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관·획일적으로 해석해야 한다고 하였다(대법원 2018.10.25. 선고 2014다232784 판결, 2021.10.14. 선고 2018다279217 판결, 2024.1.25. 선고 2023다283913 판결 참조). 다의적 해석 시 고객 유리 원칙 적용 가능하나, 본 조항은 일의적으로 실부담 기준으로 명확하다.
4-2. 법리적 검토
대법원의 판단은 단계별 논리 전개로 진행되었다. 첫째 단계: 위험분담제의 의의 검토. 위험분담제는 2014년 1월 시행된 제도로 신약의 효능·효과·보험재정 불확실성을 제약회사가 분담하여 비용효과적 의약품 급여 원칙을 유지하면서 고가항암제(키트루다주) 접근성을 높이는 취지(국민건강보험법 제41조 제3·4항 위임, 「요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조의2 제7·8항). 공단 이사장은 제약회사와 상한금액안·예상청구금액안·공급·품질관리 등을 협상하며, 환급형 위험분담제는 전체 청구금액 중 일정 비율(환급률)을 환급받는 방식(「위험분담제 약가협상 세부운영지침」 제1조·제3조 제1항·제4조)으로, 공단은 주기별 청구자료 확인 후 제약회사에 환급 청구. 전액본인부담 약제(국민건강보험법 제44조 제1항, 시행령 제19조 [별표 2] 제6호, 시행규칙 제16조 [별표 6] 제1호 나목, 「요양급여의 적정기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」)의 경우 피보험자가 직접 환급 신청하여 실부담 감소. 둘째 단계: 환급금 성격 판단. 피보험자가 초기 전액 지급 후 제약회사로부터 환급받은 금액은 제약회사가 약제 비용 일부를 부담한 것으로, 최종 실부담에 해당하지 않음. 이는 공단·제약회사 협상 결과로 요양급여 비용 중 피보험자 부담 부분이 줄어든다. 셋째 단계: 약관 적용. 약관 문언상 실부담 부분만 지급대상으로, 환급금은 제외. 넷째 단계: 손해보험 원칙 검토. 이 사건 특약은 재산상 손해 보상(상법 제651조)으로, 손해 전보 초과 이득 금지(상법 제655조). 환급금 포함 시 피보험자 이득 발생으로 제도 원칙 위반. 왜 그렇게 판단했는지: 제도 취지(불확실성 분담), 약관 명확성, 손해전보 원칙의 논리적 연계로 일의적 해석 가능. 참고 법령·지침·판례: 위 위험분담제 관련 규정 외, 약관 해석 판례 다수 인용.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
보험사의 설명의무(보험업법 제102조, 시행령 제64조)는 계약 체결 시 중요한 내용에 대한 구체적·상세 설명을 요구하나, 이는 보험계약자가 예측 불가능한 불이익 방지를 위한 것으로 거래상 일반적·공통 사항은 예외(대법원 2003.5.30. 선고 2003다15556 판결, 2016.9.23. 선고 2016다221023 판결). 본 사건에서 위험분담제 환급으로 인한 실부담 감소와 보험금 제외는 국민건강보험법상 요양급여 실부담 기준으로 평균 고객이 충분히 예상 가능하며, 손해전보 원칙도 공통 지식. 따라서 별도 설명 의무 없음. 신의성실 원칙(민법 제2조)은 약관 해석에 적용되었으나, 피고 불이익 없음. 기타 부수적 판단으로 원고의 상고이유(약관해석 오해, 작성자 불이익 원칙·이득금지 원칙 오해, 설명의무 오해)는 모두 부정되었다.
5. 최종 결정 및 주문 (약 1,100자)
대법원은 원심(항소심) 판단이 정당하다고 보아 상고를 기각하고, 상고비용은 원고(패소자)가 부담하도록 주문하였다(2024.7.11. 선고, 2024다223949). 구체적 결정 내용: 피보험자가 위험분담제 환급으로 실부담하지 않은 금액은 이 사건 약관조항의 보험금 지급대상에서 제외되며, 보험금 지급 범위는 환급 후 최종 실부담액에 한정(구체 금액은 원심에 따름). 추가 조치 사항은 없으나, 보험료 반환이나 납입 면제 등은 언급되지 않음. 결정의 법적 의미와 효력: 본 판결은 실손의료보험에서 위험분담제 환급의 보상 제외를 명확히 하여, 약관의 실부담 기준 해석을 확정지었으며, 손해보험 원칙을 강화. 확정판결로서 당사자 구속력(민사소송법 제216조)이 있으며, 피고의 지급 거부가 정당화되어 유사 분쟁에서 보험사 입장 강화. 이행 방법 및 기한: 상고 기각으로 원심판결(피고 승소) 즉시 효력 발생, 상고비용 부담은 판결 확정 후 2주 이내 납부. FC 실무상 고객 상담 시 위험분담제 적용 약제 처방 시 실부담 확인 강조, 약관 설명 강화 권고.