판례 기사
1. 사건 개요 (612자)
원고는 2008년 11월 27일 피고 현대해상화재보험 주식회사와 피보험자를 원고로 하여 보험기간을 2008년 11월 27일부터 2080년 11월 27일까지로 정한 무배당하이콜종합보험Hi0809(기본플랜) 보험계약을 체결하였다. 이 보험계약에는 질병입원의료비(갱신형) 보장특약(이하 ‘이 사건 특약’)이 포함되어 있으며, 보상내역은 질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급(발병일부터 365일 한도 및 1사고당 최고 가입금액 한도)으로 정해져 있다. 원고는 2021년 8월 3일부터 8월 23일까지 (병원명 1 생략)병원에, 2021년 8월 24일부터 9월 18일까지 (병원명 2 생략)병원에, 2021년 10월 8일부터 10월 25일까지 (병원명 3 생략)병원에 입원하여 입원기간 동안 총 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받았다. 이에 원고는 2021년 10월 말경 피고에게 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구하였다. 피고는 2021년 11월 9일 원고의 청구 금액 중 도수치료 등 비용 5,622,000원은 이 사건 보험계약 약관에서 정한 실손의료비 지급대상으로 인정하기 어렵고, 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액 1,110,552원은 병원 또는 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 이 사건 특약에 따른 보상대상이 아니라는 이유로 지급을 거부하였다.
2. 양측 주장 (1,456자)
신청인(계약자) 주장
원고(신청인)는 이 사건 특약에 따라 입원치료로 발생한 실손의료비 전액에 대한 보험금 지급을 청구하였다. 주장의 핵심 논리는 이 사건 특약의 약관 내용이 명백하지 않거나 의심스러운 부분이 있어 고객인 원고에게 유리하게 해석되어야 한다는 점이다. 구체적으로, 원심판결에서 인정된 바와 같이 이 사건 특약은 피보험자가 지출한 의료비가 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하였는지 여부와 상관없이 피보험자가 지출한 의료비 전액에 관하여 보험금을 지급한다는 의미로 해석되어야 한다고 주장하였다. 이는 보험약관의 불명확성에 대한 소비자 보호 원칙(민법 제105조, 약관의 규제에 관한 법률 제6조)을 근거로 하며, 실손의료보험의 취지가 피보험자의 실제 지출 부담을 보상하는 데 있으므로 초과분 환급 여부와 무관하게 초기 지출 전액을 보상해야 한다는 논리이다. 근거 자료로는 입원기록, 진단서, 치료 내역서(도수치료 16회, 체외충격파치료 7회 등), 국민건강보험공단의 본인부담상한액 적용 내역이 제출되었으며, 이러한 자료를 통해 원고가 실제로 1,110,552원의 초과분을 지출하였음을 입증하였다. 법적 해석으로는 약관의 문언이 ‘피보험자가 부담하는’ 비용으로 한정되지 않고 ‘전액’을 강조하므로, 환급 가능성에 대한 사후 조정은 보험사의 책임으로 보아야 한다는 점을 강조하였다. 또한, 도수치료 등 비용 5,622,000원 부분에 대해서는 실손의료비의 일반적 보상 범위에 포함되며, 약관상 질병입원치료비로 인정되어야 한다고 주장하였다. 원고는 보험계약 체결 당시 보험사가 본인부담상한액 제도의 세부 사항을 충분히 설명하지 않았다는 점도 들어 설명의무 위반(보험업법 제102조)을 이유로 보상 확대를 요구하였다.
피신청인(보험사) 주장
피고(보험사)는 원고의 청구 중 도수치료 등 비용 5,622,000원과 본인부담상한액 초과분 1,110,552원을 보상 대상에서 제외하며 지급을 거부하였다. 반박의 핵심 논리는 이 사건 특약이 손해보험의 성질상 피보험자의 실제 재산상 손해(최종 부담 비용)만을 보상하도록 설계되었으므로, 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 부분은 공단의 환급 대상으로 피보험자가 최종적으로 부담하지 않는 비용이기 때문에 보험금 지급 사유가 성립하지 않는다는 점이다. 약관 조항 원문으로 특별약관 제1조 제2항을 인용하며, “회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항 제1호, 제2호, 제3호의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)과 제4호의 비용 중 50% 해당액을 1사고 당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다.”라고 하여, 보상 대상이 ‘피보험자가 부담하는’ 본인부담분으로 한정된다고 주장하였다. 지급 거부 또는 감액 근거로는 국민건강보험법 제44조 제2항(본인부담상한액 초과 시 공단 부담)과 시행령 관련 규정을 들며, 초과분은 피보험자의 손해가 아니므로 상법 제665조(손해보험의 보상 원칙)에 따라 보상 불가하다고 하였다. 도수치료 비용 부분에 대해서는 약관상 실손의료비 지급대상이 아닌 비급여 항목으로 보아 별도 보상 불가하며, 이는 보험증권 보상내역의 ‘입원실료, 입원제비용, 수술비’ 등으로 한정된다는 점을 근거로 하였다. 피고는 보험계약 체결 시 표준약관에 따라 충분한 설명을 했으며, 사후 표준약관 개정(본인부담상한액 환급분 제외 명시)도 이 해석을 뒷받침한다고 반박하였다. 전체적으로 약관의 객관적 해석을 강조하며, 고객 유리 해석을 적용할 여지가 없다고 주장하였다.
3. 쟁점 사항 (956자)
이 사건의 핵심 쟁점은 크게 두 가지이다. 첫째, 이 사건 특약에 따른 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액(1,110,552원)이 포함되는지 여부이다. 이는 실손의료보험의 보상 범위가 피보험자의 초기 지출 전액인지, 아니면 최종 부담(환급 후) 부분만인지에 관한 문제로, 약관 문언의 ‘피보험자가 부담하는’ 비용 해석이 핵심이다. 둘째, 도수치료 등 비용(5,622,000원)이 실손의료비 지급대상으로 인정되는지 여부이나, 이는 상고이유서에 구체적 기재가 없어 심리 대상에서 제외되었다. 관련 약관 조항 상세 분석으로는 보험증권 보상내역이 ‘질병으로 입원치료시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%’를 지급하도록 정하고, 특별약관 제1조 제2항이 ‘국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 ... 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)’을 보상한도로 명시한다. 용어 정의 및 해석에서 ‘본인부담분’은 국민건강보험법 제44조에서 규정하는 본인일부부담금을 의미하며, ‘비급여 부분’은 건강보험 적용 외 비용을 가리킨다. 본인부담상한액은 법 제44조 제2항에 따라 연간 총액이 대통령령 정한 금액(예: 300만 원 초과 시)을 초과하면 공단이 부담하므로, 초과분은 피보험자의 최종 부담이 아닌 공단의 책임으로 해석된다. 이 쟁점은 약관의 다의성 여부와 손해보험의 보상 원칙(실제 손해 보상)을 통해 판단되며, 하급심의 엇갈린 판단으로 대법원이 법령 해석 통일을 위해 심리하였다.
4. 위원회 판단 (3,248자)
4-1. 약관 해석
대법원은 이 사건 특약의 약관을 신의성실 원칙(민법 제2조)에 따라 공정하고 합리적으로 해석해야 하며, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적•획일적으로 해석한다고 보았다(대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결 참조). 관련 약관 조항 전문으로 보험증권 보상내역은 ‘질병으로 입원치료시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급(발병일부터 365일 한도 및 1사고당 최고 가입금액 한도)’하다. 특별약관 제1조 제2항은 “회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항 제1호, 제2호, 제3호의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)과 제4호의 비용 중 50% 해당액을 1사고 당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다.”로 정한다. 한국표준질병사인분류(KCD) 기준은 이 사건에서 직접 적용되지 않으나, 입원치료의 질병 코드(구체적 진단명 생략됨)는 질병입원으로 인정되어 보상 범위 내에 있다. 약관 용어의 법적 의미에서 ‘피보험자가 부담하는’은 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담분(법 제41조~44조)을 가리키며, 이는 공단의 사후 환급 전 초기 부담이 아닌 최종 부담으로 해석된다. 대법원은 이러한 문언이 전체 논리적 맥락(손해보험의 실제 손해 보상)에서 다의적으로 해석되지 않으므로 고객 유리 해석(약관규제법 제6조)을 적용할 여지가 없다고 판단하였다.
4-2. 법리적 검토
대법원의 판단은 단계별 논리 전개로 진행되었다. 첫째, 소액사건 상고 심리 요건: 민사소송법 제425조 제2항 제1호(대법원 판례 상반 판단) 요건을 엄격히 적용하나, 이 사건처럼 법령 해석 쟁점이 다수 소액사건에 걸쳐 하급심 판단이 엇갈리는 특별 사정이 있으므로 대법원의 본질적 기능(법령해석 통일)을 위해 심리한다(대법원 2004. 8. 20. 선고 2003다1878 판결, 2015. 3. 26. 선고 2012다48824 판결 참조). 둘째, 약관 해석 원칙: 약관은 목적•취지 고려 공정 해석 후 객관적 의미로 일의적이라면 고객 유리 해석 불가(대법원 2021. 10. 14. 선고 2018다279217 판결). 이 사건 특약 문언상 ‘피보험자가 부담하는’ 비용은 국민건강보험법 요양급여 중 본인부담분으로, 초과분은 공단 부담(법 제44조 제2항)이므로 보상 대상 아님. 셋째, 국민건강보험법령 검토: 구 시행령 제22조(2004. 7. 1. 개정)에서 본인부담상한액 제도 도입(6개월 300만 원 초과 시 공단 부담), 2016. 3. 22. 법률 제14084호로 법 제44조 제2항 신설(“본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과금액을 부담”). 이로 초과분은 피보험자 부담 아님. 넷째, 손해보험 성질: 상법 제665조에 따라 재산상 손해 보상, 이 특약은 ‘본인부담분과 비급여 부분’만 담보하므로 환급분은 손해 아님. 각 쟁점 판단: 본인부담상한액 초과분은 최종 부담 아님(보상 제외), 도수치료 부분은 상고이유 미기재로 심리 불가(민사소송법 제431조). 논리적 근거는 약관 문언•법령•보험 목적의 통합 해석으로, 원심의 불명확성 전제 오류를 지적하였다.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
보험사의 설명의무(보험업법 제102조) 이행 여부에 대해 대법원은 체결 당시(2008년) 본인부담상한액 제도를 충분히 반영하지 않았으나, 이는 약관 해석 자체를 변경하지 않는다고 보았다. 사후 표준약관 제정(환급분 제외 명시)도 기존 약관의 객관적 의미를 달라지게 하지 않으며, 신의성실 원칙(민법 제2조)은 약관의 공정 해석을 요구하나 고객 유리 강제 해석의 근거가 되지 않는다. 기타 부수적 판단으로, 실손의료보험의 평균 고객 이해가능성을 기준으로 약관이 일의적임을 강조하여 보험사의 지급 거부를 정당화하였다. 설명의무 위반이 인정되더라도 보상 범위 확대까지 미치지 않으며, 이는 소비자 보호와 보험 산업 안정성의 균형을 고려한 것이다.
5. 최종 결정 및 주문 (1,024자)
대법원은 원심판결(창원지방법원 2023. 9. 14. 선고 2022나66382 판결)의 피고 패소 부분 중 1,110,552원 및 이에 대한 지연손해금 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 창원지방법원에 환송한다. 나머지 상고(도수치료 등 비용 부분 포함)는 기각한다. 조정 결정 내용은 본인부담상한액 초과분이 실손의료보험 보상 대상이 아니라는 점을 명확히 하며, 환송된 부분에서 원심법원이 재심리•판단하도록 지시하였다. 주문 사항으로는 보험금 지급 결정이 아닌 파기 환송으로, 구체적 지급 여부는 환송 후 결정되나 초과분 1,110,552원은 보상 제외 원칙이 확정되었다. 보험금 지급 금액 및 범위는 이 사건 특약의 보상한도 내에서 본인부담상한액 이하 부분만 해당하며, 지연손해금은 환송 부분에 한정. 추가 조치 사항으로는 보험료 반환이나 납입 면제 등이 없으며, 판결의 법적 의미는 실손의료보험 약관 해석의 통일성 확보로, 하급심의 엇갈린 판단을 방지하고 국민생활 법적 안정성을 제고한다. 결정의 효력은 확정판결로서 구속력(민사소송법 제216조)이 있으며, 피고는 환송 후 재판에 따라 이행해야 한다. 이행 방법은 환송법원의 최종 판결에 따르며, 기한은 소송 절차에 따라 진행된다. FC는 이 판결을 활용해 고객에게 본인부담상한액 초과분 환급 시 보험 청구 제외를 설명하고, 약관의 객관적 해석을 강조할 수 있다.