추가검사 ‘권장’, 고지의무 대상일까
보험 가입 전 건강검진 결과지에 ‘추가검사 권장’이 적혀있다면 해당 내용도 알려야 할까. 종합판정이 ‘정상’ 또는 ‘정상B’이고 ‘의심질환 없음’으로 기재돼도, 기타 소견란의 한 줄이 보험금 청구 단계에서 쟁점이 되며 분쟁으로 번지곤 한다. 해당 표현이 단순한 추적 관찰 안내인지, 질병 의심을 전제로 한 권유인지 해석이 갈리기 때문이다.
최근 대구지방법원 서부지원은 건강검진 결과지의 모호한 표현만으로는 계약 전 알릴의무(고지의무) 위반을 단정하기 어렵다고 판단했다. A씨는 2021년 12월 건강검진에서 종합판정 ‘정상B’, 의심질환 ‘없음’을 통보받았지만, 기타 소견란에 “우기도 옆 음영 증가-내과 진료 및 추가검사 권장”이라는 문구가 함께 기재돼 있었다.
A씨는 당시 의사로부터 ‘정상’이라는 소견만 받았을 뿐 기재된 문구에 대한 별도 설명은 듣지 못했다. 이후 2022년 3월 암보험 청약서의 ‘최근 3개월 내 질병 확정·의심소견·검사’ 관련 질문에 ‘아니오’로 표시해 계약을 체결했다. 그 뒤 폐암 및 전이암 진단을 받았고, 보험금을 청구하자 보험사는 ‘추가검사 권유는 질병의심소견에 해당한다’며 계약 해지와 지급 거절을 주장했다.
법원은 ‘단어’에 집중했다. ‘정상B’라는 판정은 통상 질병 확정이나 의심 판정으로 보기 어렵고, 결과지에 ‘의심질환 없음’이 명시된 점, ‘권장’ 문구를 작성하기는 했으나 ‘우기도 옆 음영증가’가 의학적으로 어떠한 의미인지에 대한 설명이 없던 점, 구체적 진단명 없이 추가 검사를 권장한다는 내용에만 불과하다는 점 등을 종합해 고지의무 위반을 인정하기 어렵다고 정리했다. 결과통보서만으로는 질병이 ‘의심’된다는 사실을 인식하기 어려워, 미고지에 고의 또는 중대한 과실이 있다고 보기 어렵다는 의미다.
현장에서도 ‘필요’와 ‘권장’은 개념이 다르므로 동일하게 해석하기는 어렵다고 전한다. 다만 ‘추가검사 권유는 고지 대상이 아니다’로 일반화되기는 어렵다고 설명한다. 금융감독원은 보험 가입 전 3개월 이내 건강검진에서 질병의심소견이나 추가검사 필요 소견이 있으면 고지 대상이 될 수 있다고 지속적으로 안내해 왔다.
고지의무 분쟁사례가 늘어나면서 2024년 금감원은 관련 분쟁사례 안내를 통해 “3개월 이내 건강검진 결과상의 질병의심소견 등도 고지의무 대상”이라며 가입 전 검진 시점과 결과를 확인할 것을 안내했다. 또한 알릴 의무 질문 사항에 해당하는 건강검진 결과가 있는 경우 계약자가 중요성을 판단하지 말고 사실 그대로 기재해야 한다고 당부했다.
청약서에는 통상 3개월 이내 질병의심소견을 묻는 항목이 포함되며, 이는 표준고지형, 건강고지형, 간편고지형(유병력자형) 상품에서 모두 적용된다. 고지의무를 위반할 경우 보험사는 보험금 지급 거절, 보험계약 해지, 특정부위 및 질환에 대한 부담보 설정 등의 조치를 취해 소비자에게 불리한 결과로 이어질 수 있다.
업계 관계자는 “고지의무 위반 여부 조사는 보험 계약 체결일로부터 3년 이내, 보험금 지급 사유가 발생하지 않은 경우 2년 이내까지 조사하고, 계약을 해지할 수 있는 법적 권한을 가지기 때문에 제대로 알고 준비하는 것이 필요하다”고 전했다.
또한 “청약서의 ‘최근 3개월 이내 질병의심소견’은 진단서뿐 아니라 소견서·진료의뢰서 및 건강검진 결과통보서도 소견서 역할을 할 수 있다”며 “소비자 입장에서 ‘추가검사 필요’와 ‘추가검사 권장’은 의미가 다르다고 생각해 중요성을 놓칠 수 있는데, 애매할 경우에는 결과지를 그대로 고지해 심사를 받거나, 불필요한 분쟁을 피하려면 소견 시점 3개월 이후 가입을 검토하는 것도 현실적인 방법”이라고 덧붙였다.
