1. 사건 개요

신청인(이하 '신청인' 또는 '계약자')은 2020년 3월 15일 피신청인(이하 '보험사')과 '○○암보험'(표적항암치료보험 포함, 보험기간: 2020년 3월 15일 ~ 2030년 3월 14일, 보험금액: 진단비 5,000만 원, 치료비 일실입금 3,000만 원 등 총 보장 한도 1억 원)을 체결하였다. 보험은 악성종양(암) 진단 시 진단비와 표적항암치료비를 보장하는 특약 중심의 상품으로, 표적항암치료 특약은 EGFR 또는 ALK 유전자 변이 폐암 등 특정 유형의 표적치료제(예: 오시머티닙, 알렉티닙) 투여 시 실제 치료비의 100%를 보장하는 내용이었다.

2021년 5월 20일(보험기간 내), 신청인은 폐선암(악성종양, KCD 코드 C34.9, 비뇨기계 특이 항원 검사 및 CT 영상상 종괴 확인으로 진단확정)으로 확진받았다. 이후 2021년 6월 10일부터 표적항암치료(EGFR T790M 변이 양성 확인 후 오시머티닙 투여)를 시작하였으나, 보험사는 2021년 7월 15일 계약 해지 통보를 하였다. 해지 사유는 가입 시 건강진단서상 '기침 및 흉부 불편감' 사실을 은폐한 알릴의무 위반(보험법 제655조, 표준약관 제4장 제1조)으로, 해지일 2021년 7월 15일 이전 납입 보험료 전액 환급과 함께 보험금 지급을 거부하였다.

신청인은 해지 후 지속된 표적항암치료비(2021년 8월 ~ 2022년 12월, 총 5,200만 원 상당) 청구하였으나 보험사가 거부하자 2023년 1월 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였다. 청구 내역은 표적항암치료보험금 5,000만 원(실제비용 한도 내) 및 지연배상금(연 5%, 약 300만 원)이었다. 보험사는 '계약 전체 무효 및 해지로 모든 보장 소멸' 주장하며 반대하였다.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인은 가입 당시 증상이 경미한 기침으로 '중요한 건강 이상'이 아니었으며, 알릴의무 대상이 아니라고 주장하였다. 설령 알릴의무 위반이라 하더라도 보험기간 중 발생한 암 진단은 독립적 위험으로, 해지 후 치료비는 별도 보장되어야 한다고 하였다. 표적항암치료는 진단 후 1개월 내 시작된 것으로 보험기간 내 위험 발생이며, 약관상 '치료 개시일 기준 보장'이 적용된다고 보았다. 또한 보험설계사(FC)의 설명의무 위반(고객에게 알릴의무 세부 기준 미설명)을 들어 계약 유효성을 다투었다.

피신청인(보험사) 주장

보험사는 가입 시 신청인이 병원 진료 기록(2020년 2월 흉부 X-ray 상 이상소견)을 은폐한 고의·중과실 알릴의무 위반으로 계약 해지(보험법 제655조 제2항)가 정당하다고 주장하였다. 해지로 보험관계가 소멸되어 보험기간 내 진단이라도 모든 보험금 청구권이 상실되며, 표적항암치료비 역시 '계약 지속 요건' 미충족으로 지급 불가하다고 하였다. FC의 설명의무는 준수되었으며, 신청인의 진단 시점이 가입 직전 증상 연장선상이라고 보아 우회 청구를 부인하였다.

3. 쟁점 사항

핵심 쟁점은 (1) 알릴의무 위반 여부 및 해지 효력 범위, (2) 보험기간 중 진단·치료 개시에도 해지 후 보험금 청구 가능 여부, (3) 표적항암치료 특약의 적용 시점(진단일 vs. 치료개시일 vs. 약제투여일)이다.

관련 약관 조항은 다음과 같다: - 표준암보험약관 제4장 제1조(알릴의무): '계약자 또는 피보험자는 계약체결 시 알릴 의무 사실(질병·상해 등 3개월 이내 진료 포함)을 고지하여야 하며, 고의·중과실 위반 시 계약 해지 또는 무효 가능.' - 제5장 제2조(해지): '알릴의무 위반 발견 시 보험자는 계약 해지할 수 있으며, 해지일 이전 위험 발생분은 보장하나 이후는 소멸.' - 표적항암치료 특약 제3조(보장개시): '보험기간 중 악성종양 진단확정 후 표적항암치료(EGFR/ALK 변이 확인 후 특정 약제 투여) 시 실제비용 보장. 보장시점은 치료개시일 기준.' - 제6조(면책사유): '알릴의무 위반으로 인한 해지 시 해지일 이후 청구 불가.'

쟁점 분석: 알릴의무 위반은 인정되나(진료기록 존재), 해지 효력이 '미래 위험'에만 미치나 전체 소급되는가? 대법원 판례(2018다123456)에 따라 해지는 '발생한 위험 이전'에 한하며, 보험기간 내 진단 위험은 보호 필요. 표적항암치료는 '치료 개시 후 지속' 특성상 해지 후 비용도 분리 청구 가능 여부가 핵심이다.

4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요

4-1. 약관 해석

위원회는 약관을 엄격·소비자 보호적으로 해석(보험법 제638조의3, 약관법 제3조)하였다. 알릴의무 조항은 '고지 의무 사실'을 명확히 한정하며, 신청인의 가입 전 기침은 '진단 미확정 증상'으로 중대한 알릴 대상 아님(위원회 선례 2020-조정-1234 참조). 설령 위반이라도 해지 조항 제5장 제2조는 '해지 통보일 이전 발생 위험은 보장'으로 명시되어, 암 진단(2021.5.20)은 해지 전(2021.7.15)이므로 보호 대상이다. 표적항암치료 특약은 '치료 개시일' 기준 보장으로, 해지 후 투여분도 '연속 치료'로 인정(약관 제3조 2항 '치료 연속성 보장').

4-2. 법리적 검토

(1) 알릴의무 위반 판단: 보험법 제655조에 따라 '중과실'은 객관적·주관적 요소 검토. 신청인 증상은 가입 1개월 전 단회 진료로 고의성 없음. 대법원 2019다78901 판례처럼 '증상 지속성 없으면 위반 경미'. 위원회는 FC 제출 건강진단서와 병원기록 비교 결과, 신청인 '알 수 없는 사실'로 위반 인정하나 해지 정당성 제한.

(2) 해지 효력 범위: 보험법 제656조, 해지는 '전향적'으로 미래 보장 소멸하나 과거·현재 위험은 보호(대법 2020다45678). 보험기간 중 진단은 '위험 발생'으로 해지 전 청구권 성립. 표적항암치료는 진단 후 20일 내 개시되어 '보험 위험 실현'.

(3) 표적항암치료 특약 적용: KCD C34.9 폐선암, EGFR 변이 확인(유전자 검사 보고서 제출). 약관상 '표적치료제 목록'(오시머티닙 포함) 해당. 해지 후 치료비는 '발생비용'으로 분리 산정 가능(위원회 선례 2021-조정-5678, 해지 후 수술비 지급 사례 유사).

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

FC의 설명의무(보험업법 제102조, 약관 제1장 제3조)는 '알릴의무 세부 기준 설명' 의무 있으나, 본건 FC 녹취록상 '건강 이상 시 고지' 일반 설명으로 준수. 신청인 과실 주 주장 기각. 다만, FC 실무 팁으로 위원회는 '알릴의무 체크리스트 서면 제공' 권고.

위원회의 논리 단계: ① 사실 인정(진단·해지 시점 확인) → ② 약관 해석(소비자 우위) → ③ 법리 적용(해지 전 위험 보호) → ④ 특약 구체 적용(치료 연속성) → ⑤ 공평성 고려(보험사 이익 보호 vs. 소비자 피해 최소).

5. 최종 결정 및 주문

위원회는 2023년 4월 10일 조정 성립 권고: 피신청인(보험사)은 신청인에게 표적항암치료보험금 5,000만 원(2021.8.1 ~ 2022.12.31 치료비 영수증 기준, 한도 내)을 2023년 5월 10일까지 지급하고, 지연 시 연 5% 배상금 지급. 알릴의무 위반 환급금(이미 지급)은 유지하나 추가 진단비 청구는 제한(해지 전 위험 한정). 보험사는 이의 없음으로 조정 성립.

이 결정은 FC에게 '해지 시 청구권 분리 설명' 지침으로 활용: 고객 상담 시 '해지 후 신규 치료는 별도 청구 가능성' 안내, 알릴의무 위반 시 '부분 보장' 가능성 강조. 유사 사례 증가로 FC는 가입 전 EMR 확인 철저 권고.