1. 사건 개요

본 사례는 금융분쟁조정위원회가 2023년에 결정한 보험 분쟁 조정 사례(의결번호: 금분위보2023-XXXX)로, 생명보험의 계약 전 알릴 의무 위반 여부를 둘러싼 분쟁이다. 신청인(보험계약자, A씨)은 2020년 5월 피신청인(보험사, B생명보험)과 'B정기보험(사망·질병·상해 보장)' 계약을 체결하였다. 보험 기간은 2020년 5월 1일부터 2030년 4월 30일까지 10년이며, 보험금액은 사망보험금 1억 원, 입원일당 1일 5만 원(입원 180일 한도), 수술비 500만 원 등으로 구성되어 있다.

사건의 발단은 신청인이 보험 가입 1년 전인 2019년 3월 15일 C병원에서 '위십이지장궤양(KCD 코드: K26.9)' 진단을 받고 의사로부터 제산제(오메프라졸)와 위보호제(수크랄페이트) 등 투약 처방을 받은 사실이다. 신청인은 처방전을 수령하였으나 개인 사정으로 실제 약물을 복용하지 않았다. 보험 청약 시 신청인은 청약서 제4조 '계약 전 알릴 의무' 관련 고지사항(① 최근 5년 내 입·통원 진료 사실, ② 처방전 발급 사실 등)에 대해 '없음'으로 기재하였다.

2022년 7월 신청인이 '급성 충수염(KCD 코드: K35.8)'으로 D병원에 입원(입원 기간: 2022년 7월 10일~7월 20일, 11일)하여 수술을 받고 입원비 300만 원, 수술비 200만 원을 청구하였다. 피신청인 보험사는 계약 해지 전 보험금 지급 사유를 심사하던 중 신청인의 과거 진료 기록을 조회(의료정보교류망 활용)하여 2019년 위십이지장궤양 진단 및 투약 처방 사실을 확인하였다. 이에 보험사는 2022년 8월 15일 신청인에게 '계약 전 알릴 의무 위반(상법 제651조)'을 이유로 보험계약 해지 통보(효력 발생일: 2022년 8월 30일)와 함께 청구 보험금 지급 거부를 통지하였다. 신청인은 이에 불복하여 2022년 10월 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였다.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인은 보험 청약 시 고의나 중대한 과실 없이 고지하였으며, 2019년 진단 당시 위십이지장궤양은 경미한 증상(속쓰림)으로 약 처방만 받고 실제 투약하지 않았다고 주장하였다. 따라서 '치료'를 받지 않은 것으로 '계약 전 알릴 의무' 대상이 아니며, 보험사는 고지의무 위반을 이유로 한 계약 해지가 부당하다고 하였다. 또한, 보험금 청구 질환(충수염)은 과거 궤양과 무관한 독립적 사고로 보험금 지급 의무가 있다고 반박하였다. 신청인은 보험사의 계약 해지 취소와 청구 보험금(입원비 55만 원, 수술비 200만 원) 지급을 요구하였다.

피신청인(보험사) 주장

피신청인 보험사는 신청인이 청약서에 명시된 고지사항(입·통원, 처방 사실)에 대해 사실과 다르게 기재하여 계약 전 알릴 의무(상법 제651조, 약관 제4조)를 위반하였다고 주장하였다. 2019년 C병원 진료 기록상 '위십이지장궤양' 진단 후 투약 처방(제산제 등)이 명확하며, 이는 보험심사 시 위험 평가에 중대한 사실로 청약서 고지 의무 대상이다. 실제 복용 여부는 고지의무 성립 여부와 무관하며, 고지의무 위반으로 계약 취소(상법 제660조)가 정당하다고 하였다. 또한, 해지 후 보험금 청구는 성립하지 않으며, 이미 납입된 보험료 반환은 의무 위반으로 인한 환급 불가라고 반박하였다.

3. 쟁점 사항

본 사건의 핵심 쟁점은 신청인이 보험 가입 전 받은 '투약 처방' 사실이 '계약 전 알릴 의무'의 고지 대상에 해당하는지, 그리고 실제 약물 복용을 하지 않은 경우 고지의무가 면제되는지 여부이다.

관련 약관 조항은 다음과 같다: - 약관 제4조(계약 전 알릴 의무): '보험계약자 또는 피보험자는 보험청약을 할 때 보험사에 알려야 할 중요한 사실을 알리지 아니하거나 사실과 다른 것을 고지하여서는 아니 된다. 알려야 할 중요한 사실이란 다음 각 호의 사항을 말한다. ① 보험기간 개시일 전 5년 이내에 입원·통원 진료 또는 처방전 발급을 받은 사실 ② ... (이하 생략)' - 약관 제5조(알릴 의무 위반의 효과): '계약자 또는 피보험자가 제4조에 위반한 때에는 보험사는 계약을 취소할 수 있다. 다만, 보험사가 그 사실을 알았음에도 계약을 체결한 때에는 그러하지 아니한다.'

또한, 상법 제651조(계약 전 알릴 의무): '보험계약자는 계약 성립 전에 보험자가 계약의 성립 여부 및 조건의 결정에 중요한 영향을 미칠 수 있는 사실을 알리지 아니하거나 사실과 다른 것을 고지하여서는 아니 된다.' 상법 제660조(고지의무 위반의 효과)에 따라 보험사는 계약 취소권을 행사할 수 있다. 쟁점은 '처방전 발급 사실'이 고지 의무에 포함되는지, '실제 복용'이 고지의 전제 조건인지이다. 신청인은 '치료 미실시'를 이유로 고지 면제를 주장하나, 보험사는 '진단 및 처방 자체'를 치료 행위로 보아 고지 의무 위반으로 본다.

4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요

4-1. 약관 해석

위원회를 약관 제4조 ①항 '입원·통원 진료 또는 처방전 발급을 받은 사실'을 문자 그대로 해석하였다. '처방전 발급'은 의료기관에서 진단 후 약물 처방을 한 객관적 사실을 의미하며, 청약서 고지란은 '발급 받은 사실'을 명시하고 있어 실제 복용 여부를 묻지 않는다. 만약 실제 복용만 고지 대상이라면 약관에 '복용 사실'로 명시되었을 것이라는 논리적 해석을 적용하였다. 유사 약관(표준생명보험약관 2020년 개정)에서도 처방전 발급은 독립적 고지사항으로 규정되어 있다.

4-2. 법리적 검토

상법 제651조의 '중요한 사실'은 보험자가 위험을 평가할 수 있는 객관적 사실로, 주관적 인식(실제 복용 여부)이 아닌 행위 자체(진단·처방)가 해당한다. 위원회는 대법원 판례(2018다285XXX, '고지의무 위반')를 인용하며, '진료 사실은 처방 포함, 실제 치료 여부와 무관'하다고 보았다. 구체적으로: 1) 2019년 C병원 기록: '위십이지장궤양(K26.9) 진단, 오메프라졸 20mg 1일 2회 2주 처방' 확인. 2) 신청인의 '복용 안 함' 주장은 사후 증명 어려움(처방전 보관만으로 복용 여부 입증 불가). 3) 고지의무 위반 시 보험 위험 증가: 궤양 병력은 위장계 질환 위험 평가에 영향(보험료 산정 기준). 4) 청구 질환(충수염)과 무관성 주장 기각: 고지의무 위반은 계약 전체 무효화.

또한, 상법 제655조(고지의무 위반 시 보험자 보호)를 고려해 보험사의 해지권 정당성을 인정하였다.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

FC(보험설계사)의 설명의무(상법 제655조의2, 약관 제3조)에 대한 검토에서, 청약서 고지란에 '처방전 발급 포함' 예시 설명이 충분히 안내되었음을 확인(청약서 서명 기록). 신청인의 '경미 증상' 주장은 고지의무 면책 사유(상법 제651조 단서, 중대한 과실 없음)에 해당하지 않음. 위원회는 FC의 실명이 명시된 청약서를 검토하며 설명 의무 이행을 인정하였다.

5. 최종 결정 및 주문

위원회를 2023년 XX월 XX일 신청인의 조정청구를 기각하는 결정(전원 일치)을 내렸다. 구체적 결정 내용은 다음과 같다: - 피신청인 보험사의 보험계약 해지 처분(2022년 8월 30일 효력 발생)은 정당함. - 신청인의 보험금 청구(입원일당 55만 원, 수술비 200만 원)는 각하. - 납입 보험료 반환 청구는 고지의무 위반으로 불인정(상법 제660조 제2항).

이 결정은 확정력을 가지며, 양측은 15일 내 이의신청 가능. 본 사례는 처방 사실 고지의 중요성을 강조하며, FC 실무에서 청약 시 '처방전 받으신 적 있나요? 복용 여부와 상관없이 말씀해 주세요'로 안내 권고된다.