1. 사건 개요
피보험자(신청인의 배우자)는 2022년 5월 15일경 교통사고로 인해 좌측 대퇴골 골절(상해진단명: S72.3, KCD 코드 S72.302)을 입었다. 사고 발생 후 즉시 병원에 이송되어 진단을 받고, 2022년 5월 20일 좌측 대퇴골 골절 수술을 받기로 결정되었다. 보험계약은 2021년 10월 1일 체결된 상해보험으로, 상해사망보험금 1억 원, 상해입원일당 1만 원, 상해통원치료비 일당 5천 원 등을 포함하며 보험 기간은 2021년 10월 1일부터 2026년 9월 30일까지였다.
수술 당일인 2022년 5월 20일, 피보험자는 전신마취 하에 수술을 시작하였으나 수술 도중 심정지로 사망하였다. 사망 원인은 수술 중 발생한 급성 심부전(심정지)으로 판정되었고, 사망진단서상 주요 원인으로는 '수술 중 합병증'으로 기재되었다. 신청인은 2022년 6월 10일 보험금 청구서를 제출하였으나, 보험사는 2022년 7월 15일 상해사망보험금 지급을 거절하고 '질병으로 인한 사망'으로 판단하였다. 이에 신청인은 2022년 8월 20일 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였다.
보험사 대응으로는 초기 거절 사유서에서 '사고 상해와 사망 사이에 직접적 인과관계가 없으며, 수술 중 발생한 합병증은 질병성으로 보아야 한다'고 명시하였고, 이후 재검토 요청에도 불구하고 지급을 유지하지 않았다. 신청인은 추가로 병원 진료기록, 수술기록, 부검소견 등을 제출하며 재심의를 요구하였다.
2. 양측 주장
신청인(계약자) 주장
신청인은 피보험자의 사망이 교통사고로 인한 상해(대퇴골 골절)가 직접적 원인이라고 주장하였다. 구체적으로, 사고로 인한 골절 수술 과정에서 발생한 합병증(심정지)이 사망 원인이며, 이는 상해보험 약관상 '상해로 인한 사망'에 해당한다고 보았다. 지원 자료로는 교통사고 발생 교통경찰 확인서, 병원 진단서(S72.3), 수술동의서, 수술기록부(수술 시간: 14:00~14:45, 마취 중 심정지 발생), 사망진단서, 그리고 전문의 소견서(상해와 사망의 인과관계 80% 이상)를 제출하였다. 또한, 보험사가 설명의무를 다하지 않고 초기 거절 시 충분한 근거를 제시하지 않았다고 비판하였다.
피신청인(보험사) 주장
보험사는 피보험자의 사망이 '상해의 직접적 결과'가 아니라고 반박하였다. 수술 중 심정지는 기존 지병(고혈압, I10 코드)이나 마취 합병증으로 인한 질병적 사망이며, 약관 제3조(상해사망보험금 지급 사유)에서 '상해를 직접 원인으로 한 사망'에 해당하지 않는다고 주장하였다. 보험사는 내부 심의위원회에서 의학 전문가 의견을 수렴한 바에 따라 '상해와 사망 간 인과관계 불충분'으로 판단하였고, 신청인의 추가 자료도 '합병증은 질병 범주'라고 평가하였다. 지급 거절은 적법하며, 재검토 시에도 동일 결론이라고 밝혔다.
3. 쟁점 사항
본 사건의 핵심 쟁점은 피보험자의 사망이 상해보험 약관상 '상해사망'에 해당하는지 여부이다. 관련 약관 조항은 다음과 같다:
- 상해보험 약관 제2조(상해의 정의): "상해를 말한다. ① 외부의 요인으로 인하여 갑작스럽고 예기치 못하게 신체에 해를 입은 것. ② 질병의 진단, 치료 또는 그 합병증으로 인한 상해는 제외한다."
- 상해보험 약관 제3조(상해사망보험금 지급 사유): "보험기간 중 상해로 인하여 보험금 지급 사유 발생일로부터 180일 이내에 사망한 때. 다만, 상해를 원인으로 한 질병 또는 상해 외의 사유로 인한 사망은 보험금 지급 사유에 해당하지 아니한다."
첫째, 교통사고 상해(대퇴골 골절, S72.3)와 수술 중 사망(심정지)의 인과관계 인정 여부. 보험사는 '수술 합병증'을 질병으로 보았으나, 신청인은 '상해 치료 과정의 필연적 결과'로 주장.
둘째, 약관상 '상해를 직접 원인으로 한 사망'의 해석. 대법원 판례(2018다123456)에 따라 '상해 발생 후 사망까지의 자연적 경과상 상당인과관계'가 인정되어야 함.
셋째, 보험사의 설명의무 위반 여부. 보험업법 제102조 및 약관상 '보험 청구 거절 시 사유 명시' 의무 준수 여부.
넷째, 재검토 과정에서의 보험사 태도. 신청인이 추가 증빙 제출 후 보험사가 재심의한 결과가 조정에 미치는 영향.
4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요
4-1. 약관 해석
위원회는 상해보험 약관 제2조 및 제3조를 엄격히 해석하되, 보험계약자 보호 원칙(보험업법 제4조, 약관의 해석상 불명확 시 계약자에게 유리하게)을 적용하였다. '상해'를 '외부 요인에 의한 갑작스러운 신체 해'로 보아 교통사고 골절을 명확히 상해로 인정. '상해사망'은 '상해를 원인으로 한 사망'으로, 단순 시간적 선후가 아닌 인과관계를 요건으로 하되, '치료 과정의 합병증'까지 포함된다고 보았다. 보험사의 '질병 합병증' 해석은 약관상 '상해를 원인으로 한 질병'을 배제하는 데 그치며, 본 사안의 수술 합병증은 상해 치료의 연장선상으로 판단.
4-2. 법리적 검토
위원회는 의학적 증거를 바탕으로 인과관계를 단계별 검토하였다:
1) 상해 발생 확인: 교통경찰 확인서 및 진단서로 S72.3 골절 입증. 사고 시점(2022.5.15)부터 수술(2022.5.20)까지 5일 내 발생, 지연 없음.
2) 사망 원인 분석: 수술기록부에 따르면 마취 유도 10분 후 혈압 저하→심정지. 사망진단서 '수술 중 합병증' 기재. 부검소견(제출 자료)에서 '골절로 인한 출혈성 쇼크가 심부전 유발 가능성 70%' 명시.
3) 인과관계 인정 기준: 대법원 2015다234567 판례 인용 - '상해 후 사망까지 상당한 인과관계 있으면 지급'. 본 건에서 골절 수술 없이는 사망 없을 가능성 높음. 보험사 전문의 의견(질병 60%) vs 신청인 전문의(상해 80%) 비교 시, 위원회 의학 자문위 의견 '상해 기여도 65% 이상'으로 상해 우위.
4) 180일 요건: 사망 시점 사고 후 5일 경과, 충족.
5) 기존 지병 고려: 고혈압(I10)은 있었으나, 사고 전 안정적 관리 중. 판례(2020다456789)에 따라 '지병 존재만으로 상해 배제 안 됨'.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
보험사의 초기 거절 사유서는 '인과관계 불충분'만 기재, 구체적 의학 근거 미명시(보험업법 시행령 제7조 위반). 재검토 요청 시 30일 내 응답 지연. 그러나 본 조정에서 주요 쟁점은 인과관계로, 설명의무는 보조적 판단 사유.
5. 최종 결정 및 주문
위원회는 2022년 11월 10일 조정을 성립하였으며, 피신청인(보험사)은 신청인에게 상해사망보험금 1억 원 전액을 14일 이내 지급하고, 지연이자(연 5%, 청구일부터 지급일까지)를 추가 지급할 것을 결정하였다. 또한, 상해입원일당(5일분 5만 원) 및 상해통원치료비(3회분 1만 5천 원)도 지급 범위에 포함. 보험사는 재검토 과정에서 이미 일부 인정 의사를 밝힌 바 있어 조정 수용이 용이하였다. 이 결정은 상해사망 청구 시 '치료 합병증'의 인과관계 증빙이 핵심임을 FC에게 시사한다.
본 사례는 FC 실무에서 고객 상담 시 '수술 중 사망' 청구 거절 방지를 위한 사전 증빙 안내(수술기록, 전문의 소견)가 필수임을 보여준다. 위원회는 보험사가 청구 접수 후 즉시 의학 자문 실시를 권고하였다. 전체적으로 보험계약자 보호를 강조한 판정으로, 유사 사안에서 활용 가치 높음.