1. 사건 개요

신청인(계약자)은 2018년 5월 피신청인(보험사)로부터 상해보험(상품명: '안심상해 보장보험', 보험기간: 80세 만기, 보험금액: 입원일당 5만 원, 수술비 100만 원 등)을 가입하였음. 보험료는 월납 방식으로 납입되었으나, 2020년 3월 경제적 사정으로 계약을 해지함. 이후 2021년 6월 신청인이 계약 부활을 신청하여 2021년 7월 1일부터 계약이 부활됨. 부활 시 보험사는 별도의 건강검진이나 추가 고지서를 요구하지 않고 자동 승인.

2022년 2월 15일 신청인은 교통사고로 인해 골절상(진단명: 오른쪽 경골 근위부 골절, KCD 코드: S82.2, 진단일: 2022년 2월 16일)을 입음. 이에 입원비(입원 기간: 2022.2.16.~2022.3.5., 18일), 수술비(개방 정복술), 통원 치료비 등을 청구함. 총 청구 금액은 입원일당 90만 원(5만 원×18일), 수술비 100만 원, 기타 치료비 50만 원 등 약 240만 원 규모.

피신청인 보험사는 2022년 4월 청구 접수 후 조사 결과, 부활 전 신청인이 2020년 12월에 당뇨병(진단명: 제2형 당뇨병, KCD 코드: E11.9)을 진단받은 사실을 확인하고, 부활 신청 시 이를 고지하지 않았다고 판단하여 보험금 지급을 거부함. 신청인은 이에 불복하여 2022년 6월 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청함.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인은 부활 신청 시 보험사 앱을 통해 온라인으로 신청하였으며, 고지서에 '최근 2년 내 입원·수술·질병 없음'으로 체크하였으나, 당뇨병은 약 복용 중 경미한 증상으로 입원이나 수술이 없었고, 상해 청구와 무관하다고 주장. 또한 부활 승인 시 보험사가 추가 질문을 하지 않았으므로 고지의무를 다했다고 봄. 상해 사고는 부활 후 발생한 순수 사고로 보장되어야 하며, 기존 당뇨는 상해와 인과관계 없음.

피신청인(보험사) 주장

피신청인은 약관 제4조(고지의무) 및 부활 특약 제12조(부활 시 고지)에 따라 부활 신청 시 '최근 2년 내 진단받은 질병'에 대해 고지 의무가 있으며, 신청인이 당뇨병을 은폐했다고 주장. 이는 계약 부활의 위험 평가에 중대한 영향을 미쳤으므로 계약 해지 사유(약관 제6조 제2항 1호, 고지의무 위반)에 해당. 또한 상해 보장이라도 기존 질병이 사고 위험을 증가시킬 수 있어 보험금 지급 불가.

3. 쟁점 사항

주요 쟁점은 다음과 같음.

첫째, 해지 후 부활된 보험계약에서 고지의무 범위. 약관 제4조(고지의무): '계약자 또는 피보험자는 계약 체결 시 알았거나 알 수 있었던 사실 중 보험청약서·고지서 기재 사항 외의 중요한 사실을 보험회사에 고지하여야 한다. 고지하지 아니한 때에는 계약 취소 또는 해지 사유가 될 수 있다.' 부활 특약 제12조(부활고지): '부활신청일 현재 피보험자에게 부활신청일로부터 2년 전까지의 입·통원, 수술, 진단된 질병 등에 대하여 고지하여야 하며, 고지 의무를 위반한 때에는 부활계약을 무효로 한다.' 여기서 '진단된 질병'의 범위가 쟁점.

둘째, 고지 위반 여부와 상해 보장과의 관련성. 약관 제15조(상해 보장 범위): '상해 사고로 인한 직·간접 손해를 보상하나, 기존 질병으로 인한 사고는 제외.' 당뇨병이 골절 사고에 미친 영향 여부.

셋째, 보험사의 설명의무 이행 여부. 부활 시 온라인 절차에서 고지 항목의 명확성 및 추가 확인 절차 부재.

4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요

4-1. 약관 해석

위원회는 부활 특약 제12조의 '진단된 질병'을 '입원·수술을 동반한 중대한 질병'으로 한정 해석함. 원문: '부활신청일로부터 2년 전까지의 입·통원, 수술, 진단된 질병 등'에서 '등'은 예시적이며, 경증 당뇨병(혈당 관리만으로 입원 미발생)은 고지 대상이 아니라고 봄. 대법원 판례(2019다248XXX, 보험 고지의무 해석 기준)를 인용하여 '고지의무는 계약 위험 평가에 중대 영향을 미치는 사실에 한정'된다고 판단. 본 사례에서 당뇨는 HbA1c 6.5% 수준의 경증으로 상해 위험 증가 미미.

4-2. 법리적 검토

고지의무 위반 성립 요건(보험법 제655조): ① 고지 의무 대상 사실, ② 계약자 귀책, ③ 보험자 위험 증가. 위원회는 ① 당뇨 고지 대상 아님(통원 기록 없음, 약 복용만), ② 온라인 고지서 체크 시 '중대 질병' 예시 없어 귀책 경감, ③ 상해(외부 요인 사고)와 당뇨 인과관계 없음(의료기록상 사고 원인: 추락, 당뇨 영향 없음)을 인정. 유사 조정 사례(금융분쟁조정委 2021-조정-XXX호)에서 부활 후 경증 고혈압 미고지 시에도 보장 인정 전례 인용. 또한 소비자 보호 원칙(전자상거래법 제13조, 명확한 고지 의무)으로 보험사 온라인 시스템의 불명확성 지적.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

보험설계사(FC)의 설명의무(보험업법 제102조): 부활 시 FC가 전화 상담에서 '기존 질환 고지 필요' 설명했으나 기록 미비. 그러나 FC 귀책으로 신청인 불이익 불가(공평법 제4조). 보험사 책임으로 청구 접수 후 조사 지연(2개월 소요) 지적, 지연 배상 포함 권고.

5. 최종 결정 및 주문

위원회는 2022년 10월 조정 성립 권고: 피신청인은 신청인에게 청구 보험금 240만 원 전액 지급, 지연손해금(연 5%, 지연 기간 2022.4.1.~지급일) 별도 지급. 부활계약 유효 확인, 고지 위반 부인. 피신청인은 권고 수용하여 이행함.

(상세 논리 보존을 위해 추가 설명: 위원회는 약관 해석 시 문언주의와 목적주의 병행, '진단된 질병'을 객관적 기준(입원 여부)으로 제한. FC 실무 팁: 부활 상담 시 '2년 내 모든 진단 고지' 명확 설명하고 서면 기록 보존 필수. 유사 사례에서 FC 미설명 시 보험사 연대 책임 가능성 있음. 본 결정은 부활계약의 소비자 보호 강화 의미로, 이후 온라인 부활 시스템 개선 촉진.)