실손보험 대개편 단행…중증 질환 중심 체계로 전환
2026년 실손보험 제도 개편이 본격화된다. 금융당국은 최근 보험업법 개정안과 감독규정 시행세칙을 입법예고하며 5세대 실손보험 도입을 추진 중이다. 4월 중 출시를 목표로 하고 있으나, 최종안 확정까지 40일 이상의 의견 수렴 기간이 소요될 전망이다.
이번 개편의 핵심은 비급여 항목 보장 축소와 중증 질환 중심의 체계 재편이다. 기존 연 5000만원까지 지급되던 비중증·비급여 항목은 약 1000만원 수준으로 대폭 줄어든다. 특히 도수치료, 비급여 주사, MRI 등 과잉 진료 논란이 제기된 항목은 보장 범위에서 제외되거나 관리가 강화된다. 반면 암·뇌혈관·심장질환 등 중증 질환 관련 급여 및 비급여는 현행 수준을 유지할 방침이다.
소비자 부담도 증가한다. 비중증·비급여 중심으로 자기부담률이 평균 30%에서 50%로 상향 조정된다. 외래 진료의 경우 국민건강보험 본인부담률과 연동되어 경증·단기 치료일수록 환급률이 낮아질 것으로 보인다. 이에 따라 소액·경증 진료 비용 부담이 늘어나면서 소비자들의 불만이 예상된다.
업계에서는 이번 개편이 실손보험의 지속 가능성을 높이는 전환점이 될 것으로 평가한다. 다만 보장 범위 축소로 인해 치료비 보장형 건강보험 수요가 증가할 것이라는 전망도 나온다. 정액형 치료비 보험은 급여·비급여 구분 없이 동일한 금액을 지급하는 구조로, 보험사와 소비자 모두에게 유리한 상품으로 주목받고 있다.
금융당국과 보험사는 5세대 실손보험 도입을 통해 과잉 진료 문제를 해소하고 보험 시장의 건전성을 강화할 계획이다. 그러나 소비자들의 부담 증가에 따른 대체 상품 수요 변화 등 향후 시장 영향에 대한 관심이 집중되고 있다.
