실손보험 개편 … 보장 축소, 치료비 건강보험 뜬다
2026년 실손보험 제도 개편이 본격화되면서 '5세대 실손보험' 도입이 임박했다. 2025년 말 4세대 상품 판매 종료 이후 기존 가입자는 재가입 시점에 따라 순차적으로 5세대 상품으로 이동하게 된다. 당초 올해 초 출시가 예상됐으나 금융당국과 보험사 간 세부 조율이 지연되며 일정이 미뤄졌고, 최근 논의를 통해 4월 출시로 가닥이 잡혔다.
금융당국은 지난 15일 보험업법 개정안과 감독규정·시행세칙을 동시에 입법예고했다. 최소 40일간의 의견 수렴 절차를 거쳐 최종안을 확정하게 되며, 이에 따라 5세대 실손은 약 3개월 늦춰진 4월 중 출시가 가능할 전망이다.
5세대 실손보험의 핵심은 비급여 보장 축소와 중증 치료 중심 재편이다. 현재 4세대 실손이 연 5000만원까지 보장하는 비중증·비급여 항목 한도는 약 1000만원 수준으로 축소된다. 도수치료, 비급여 주사, MRI 등 과잉 진료 논란이 컸던 항목은 관리가 강화되며 일부는 보장에서 제외된다.
반면 암·뇌혈관·심장질환 등 중증 질환 관련 급여 및 비급여는 현행 수준을 유지한다. 자기부담률도 높아진다. 4세대 실손의 자기부담률이 평균 30%라면, 5세대는 비중증·비급여 중심으로 50%까지 상향된다. 외래 진료는 국민건강보험 본인부담률과 연동돼 경증·단기 외래일수록 환급률이 낮아질 전망이다.
업계는 이번 개편이 실손보험의 구조적 문제를 완전히 해결하기에는 부족하지만, 장기적으로 지속 가능성을 높이는 전환점이 될 것이라 평가한다. 보험영업 현장에서는 "보장 축소로 인해 치료비 보장형 건강보험 판매가 확대될 것"이라는 전망도 나오고 있다.
손보업계 관계자는 "5세대 실손 출시로 정액형·입원·수술 특화 상품 등 치료비 보장형 건강보험 수요가 확실히 증가할 가능성이 높다"고 말했다. 단순히 실손의 대체재라는 관점을 넘어, 실손 구조 변화로 인해 소비자 니즈 자체가 이동할 가능성이 크다는 설명이다.
5세대 실손은 비급여 축소와 자기부담률 상승이 특징이다. 병원 이용 빈도가 높은 경증 진료의 실손 혜택이 줄어들면서 소비자 입장에서는 소액·경증 진료 부담이 증가한다. 이 공백을 메우는 상품이 바로 정액형 치료비 보험이다. 정액형 치료비 보험의 가장 큰 장점은 급여·비급여 구분 없이 동일한 금액을 지급한다는 점으로, 과잉진료 논란과도 무관하고 보험사의 손해율 관리에도 유리하다. 실손보험 규제가 강화될수록 보험사와 소비자 모두 선호할 수 있는 구조다.
이에 따라 보험업계는 기본 실손에 정액형 특약을 결합하거나 치료비 패키지형 건강보험 출시가 늘어날 것으로 보고 있다. 고액 진단비·수술비 중심 건강보험 패키지 판매 전략도 강화될 가능성이 높다. 일선 영업현장도 빠르게 반응하고 있다. 일부 보험사와 법인보험대리점(GA)에서는 이미 5세대 실손 출시 대비 교육과 강의를 준비 중이다. 대형 GA 관계자는 "비급여 보장 한도 축소로 실손만으로는 중대질병 치료비를 충족하기 어렵다"며 "결국 치료비 중심의 건강보험이 추가로 필요해진다"고 말했다.
10년 차 손보사 설계사 이금순 씨는 "실손보험은 설계사 입장에서 계륵 같은 상품이다. 수당은 낮지만 고객 수요는 많다"며 "이번 개편으로 기존 실손을 무조건 유지하는 것이 유리하지 않을 수 있어, 고객에게 충분한 보장을 위해 새로운 대안의 건강보험을 제시해야 한다"고 강조했다.
