경찰청, 실손보험 부당청구 행위 전국 특별단속 실시
지난 22일부터 실손의료보험(이하 실손보험) 부당청구 행위에 대한 전국 특별단속이 실시됐다. 거짓청구 행위, 과다·이중·분할청구 행위와 진료기록부 허위기재 등이 중점 단속 대상이다.
경찰청에 따르면 최근 일부 의료기관이 브로커와 공모해 비급여 치료인 비만치료제를 급여 또는 실손보험 보장 대상으로 가장하는 사례가 발생했다. 비급여 치료를 다른 치료 명목으로 진료내역을 분할·변형해 보험청구가 가능하도록 가장하고, 허위·과장된 진료기록과 영수증을 발급하는 식이다.
경찰은 이러한 사례를 비급여 진료비를 실손보험 재정에 떠넘기는 ‘구조적 범죄’로 보고 있다. 보험금 누수로 인한 부담이 다른 가입자들에게 보험료 인상으로 전가돼 보험재정에 중대한 위해를 초래할 수 있는 조직적·악성 범죄로 발전할 수 있다는 우려다.
이에 경찰은 지난 10월 종료된 ‘2025년 보험사기 특별단속’에 이어 실손보험 부당청구 행위에 대한 별도 특별단속을 실시한다.
중점 단속 대상은 ▲실손보험 적용이 불가능한 치료에 대한 거짓청구 행위 ▲보험금 지급 요건을 충족하기 위한 과다·이중·분할청구 행위와 이에 수반하는 진료기록부·영수증 등 허위기재 ▲각종 보험금 편취 행위 ▲알선·권유·유도 행위다.
‘거짓청구’는 실손보험 보장 대상이 아닌 치료를 보험적용이 가능한 치료로 분류, 진료기록부 기재 등을 통해 보험금을 청구하는 행위이며 ‘과다·이중·분할청구’는 실손보험 보장이 가능한 치료를 보험금 지급 요건을 충족하도록 치료 형식·구성만 조정하는 행위를 의미한다. 이와 연계되는 진료기록부 허위 기재행위, 알선·권유행위도 모두 이번 단속 대상에 포함된다.
경찰은 각 시도경찰청 반부패경제범죄수사대·형사기동대 등에 ‘보험사기 전담수사팀’을 지정·운영하는 한편, 보험금 편취 고의가 비교적 미약한 단순 환자보다는 의료 관계자, 브로커 등이 개입된 조직적·악의적 보험사기에 수사력을 집중할 계획이다.
또한 입체적이고 적극적인 법률 적용을 통해 ▲범죄단체조직죄 ▲업무방해 ▲허위진단서작성죄 등을 적극 적용하고, 취득한 범죄수익 전액에 대해 적극적으로 몰수·추징보전할 예정이다.
경찰청은 “보험사기는 사회안전망의 큰 축을 담당하는 보험제도에 대한 신뢰를 무너뜨리고 보험금 누수를 유발해 선량한 보험 가입자의 피해를 초래하는 민생 침해범죄인만큼, 단속에 최선을 다하겠다”고 밝혔다.
