2025년 보험업계의 핵심 화두로 실손의료보험이 부상했다. 새 정부 출범과 금융정책 대전환의 물결 속에서, 보험사의 역할과 책임에 대한 재정립이 요구되고 있다. 특히 실손보험의 구조 조정은 업계의 주요 이슈로 떠올랐다.
실손보험금 청구 시스템의 디지털 전환이 본격화됐다. 지난 10월 25일부터 시행된 '실손24' 2단계는 병원급 의료기관과 보건소를 포함해 총 10만5000여 곳의 요양기관에서 청구가 가능해졌다. 또한 지난달 28일부터는 별도의 앱 설치 없이 네이버·토스에서도 실손보험금 청구가 가능하게 됐다. 하지만 아직 전체 요양기관의 22.0%만이 시스템 연계를 완료한 상태다. 금융위원회와 보험개발원은 전자의무기록(EMR) 업체들의 적극적인 참여를 독려하고 있다.
실손보험의 손해율은 심각한 수준이다. 지난해 기준 1~4세대 실손보험 계약은 3596만 건이며 보험손익은 -1조6226억원에 달한다. 경과손해율은 평균 99.3%로, 업계에서 통상 손익분기점으로 보는 85%를 크게 웃돈다. 이는 과잉 의료이용과 보험료 지속 인상으로 인한 국민 부담 증가로 이어지고 있다.
금융당국은 이러한 문제를 해결하기 위해 본인부담률 확대, 비급여 항목의 보장한도 제한, 보험료 할인·할증제 도입 등 세 번에 걸친 상품구조 개선을 단행했다. 내년 초 도입 예정인 5세대 실손보험은 도수치료 등 비중증 항목의 과잉 진료를 억제하는 데 초점을 맞췄다. 비급여를 중증과 비중증으로 구분하고, 과잉 진료 우려가 큰 항목에 대한 보장을 축소하는 방향으로 개편될 예정이다.
이찬진 금융감독원장은 최근 기자간담회에서 "의료계 욕구에 따른 결정권이 큰 구조적 리스크로 불필요한 비급여가 양산되고 있다"며 "1세대 실손의 다운사이징과 5세대로의 이동 논의를 병행 중"이라고 밝혔다. 이러한 변화는 FC들에게 고객 상담 시 새로운 상품의 특징을 명확히 설명할 필요가 있음을 시사한다.
보험업계는 디지털 전환과 구조 조정을 통해 실손보험의 지속 가능성을 모색하고 있다. FC들은 이러한 변화를 적극적으로 학습하고, 고객들에게 새로운 혜택과 주의사항을 명확히 전달하는 역할이 더욱 중요해질 전망이다.
