한국보험신문 선정 올해의 키워드④ ＃실손의료보험
2025년은 새 정부 출범과 금융정책의 대전환이 맞물리며 보험과 은행을 포함한 금융 전반의 역할과 책임이 다시 규정된 한 해였다. 한국보험신문은 이러한 변화를 관통하는 10대 키워드를 선정해 두 차례에 걸쳐 소개한다.
자본 건전성 규율 강화, 생산적 금융 확산, 소비자 보호 체계 고도화, 판매채널 재편, 실손보험 구조 조정 등 전통 과제와 함께, AI 기반 디지털 전환, 기후위기 대응, 초고령화 심화라는 새로운 위험요인이 시장의 질서를 다시 쓰기 시작했다. 2025년의 궤적을 정확히 읽는 일은 내년 금융지형의 주요 흐름과 방향을 가늠하는 출발점이 될 것이다.
‘실손의료보험’ 이슈는 올해도 이어졌다. 실손보험금 청구 편의성을 제고하기 위한 소비자 축의 제도 개선도 있었지만, 1~4세대 실손보험 손해율 관리에 난항을 겪고 있는 만큼 내년 5세대 실손보험 출시를 앞두고 금융·보건당국의 논의가 활발하다.
지난 10월 25일부터 의원·약국을 대상으로 실손보험금 청구전산화 시스템 ‘실손24’ 2단계가 시행돼, 기존 병원급 의료기관·보건소를 포함한 총 10만5000여 곳의 요양기관을 대상으로 실손보험금을 청구할 수 있게 됐다. 지난달 28일부터는 실손24 앱(App) 설치나 회원가입 없이도 네이버·토스에서 실손보험금 청구가 가능해졌다. 다만 실손24 연계가 완료돼 청구전산화 서비스를 이용할 수 있는 요양기관은 지난달 말 기준 전체의 22.0%(2만3102곳)에 그치고 있어, 금융위원회와 보험개발원은 전자의무기록(EMR)업체의 참여를 독려하고 있다.
지난해 기준 1~4세대 실손보험 계약은 3596만 건이며 보험손익은 –1조6226억원에 달한다. 업계에서는 실손보험의 손익분기 손해율을 통상 85%로 보는데, 1~4세대 실손보험의 경과손해율은 평균 99.3%로 손익분기점을 크게 웃돈다. 실손보험은 자기부담률이 낮아 과잉 의료이용이 유발되기 쉽고, 보험료가 지속 인상되며 국민 부담이 커지는 문제점이 이어져 왔다. 이에 금융당국은 본인부담률 확대, 과잉진료 비급여 항목(비급여주사제, 도수치료 등)의 보장한도 제한, 비급여 이용에 따른 보험료 할인·할증제 시행 등 세 차례에 걸쳐 상품구조 개선을 단행했다.
내년 초 도입이 유력한 5세대 실손보험은 도수치료와 같은 비중증 항목의 과잉 진료를 억제하는 데 초점을 맞췄다. 비급여를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 구분하고, 과잉 진료 우려가 큰 도수·체외충격파 등 비중증 비급여에 대한 보장을 축소하는 방향으로 개편될 예정이다. 급여(주계약) 외래의 경우 실손 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 연동해 정책 연계성을 강화한다. 이를 통해 소비자의 가격 민감도를 높이는 동시에 불필요한 의료비 지출이 줄어들 것으로 기대되고 있다.
이찬진 금융감독원장도 이달 초 기자간담회에서 실손보험의 문제로 “의료계 욕구에 따른 결정권이 큰 구조적 리스크로 불필요한 비급여가 양산되고 있다”며 “1세대 실손의 다운사이징과 5세대로의 이동 논의를 병행 중”이라고 밝혔다.
