의료과실로 사망하거나 후유장해가 발생한 경우는 상해보험금 지급 대상이 된다. 금융감독원(이하 금감원)은 지난 6일 이 같은 내용을 포함한 의료과실 사고 관련 분쟁사례를 발표했다.
질병·상해를 보장하는 제3보험과 관련해 의료과실을 이유로 상해보험금을 부지급하거나, 고지의무 위반을 적용해 계약을 해지하고 보험금을 부지급하는 분쟁이 지속 발생하고 있다. 이에 금감원은 주요 분쟁사례를 통해 보험가입자가 놓치기 쉬운 유의사항을 안내했다.
의료과실로 인한 사고 발생 시 약관에서 규정한 상해보험금 지급사유에 해당할 수 있다.
A씨는 1차 병원에서 비뇨기계 질환으로 수술을 받고 퇴원했으나 의식 저하로 대학병원에 입원해 치료 중 사망했다. 1차 병원은 의료과실을 인정하고 유족과 합의했으나, 유족이 보험사에 상해사망보험금을 청구하자 보험사는 ‘예상 가능한 수술 부작용으로 사망했다’는 이유로 상해사고를 인정하지 않았다.
해당 분쟁은 ‘피보험자가 수술에 동의했다고 하더라도 의료과실로 인해 상해를 입는 결과까지 동의했다고 볼 수 없고, 의료과실은 내재한 질병이 아닌 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로 약관에서 규정한 상해에 해당하므로 보험금을 지급한다’는 결과가 나왔다.
오진으로 치료 시기를 놓치는 등 의료진 부작위에 의한 의료과실도 상해사고에 해당할 수 있다.
B씨는 허리통증으로 대학병원에서 단순통원치료를 받아오다가 갑자기 거동이 불가능하게 돼 응급수술을 받았으나 하지마비장해가 됐다. 병원은 오진으로 인한 의료과실을 인정했으나, 보험사는 ‘직접적인 의료행위가 아닌 적시에 의료조치가 이뤄지지 않은 ‘부작위’일 뿐이므로 상해의 외래성이 인정되지 않는다’며 보험금을 지급하지 않았다.
해당 분쟁은 ‘상해의 요건인 외래성은 신체 내부 질병이 아닌 외부요인에 의한 것을 의미하고, 부작위 의료과실이 신체에 침해를 초래했다면 작위에 의한 의료과실과 다르게 볼 수 없다’며 외래성을 인정하고 보험금을 지급하는 결과가 나왔다.
금감원은 “의료기관의 과실로 인해 사망, 장해 등 사고가 발생한 경우 보험계약에서 보장하는 상해사고에 해당될 수 있다”며 “상해담보 가입여부 및 약관 등을 확인하고 보험금을 청구할 수 있다”고 안내했다.
설계사의 고지방해가 확인된 경우, 고지의무위반을 적용해 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없다.
C씨는 고지의무 등 청약절차가 전화로 이뤄지는 ‘텔레마케팅(TM)’ 채널을 통해 보험에 가입했다. 그러나 고지의무사항에 대해 일부 질문을 받지 않거나 질문에 답할 틈 없이 바로 다음 질문을 받아 고지기회 자체가 없었음에도, 고지의무 위반을 이유로 계약이 해지됐다. D씨는 보험 가입 시 허리주사치료 이력, 심장질환 진단 사실 등에 대해 설계사가 고지의무 대상이 아니라고 안내해 고지하지 못했음에도, 고지의무 위반으로 계약이 해지됐다.
해당 분쟁들은 고지의무 위반을 적용할 수 없다는 결과가 나왔다. ‘녹취 또는 모집경위서 등을 통해 설계사가 고지할 기회를 주지 않거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 사실’이 확인돼 해지된 보험계약이 복원됐다.
금감원은 “보험계약자 또는 피보험자는 보험계약 체결 시 청약서의 질문사항(고지의무사항)에 대해 사실대로 알려야 하며, 이를 위반할 경우 계약이 해지되거나 보험금을 지급받지 못할 수 있다”고 안내했다. 아울러 “설계사의 고지방해 행위가 확인되는 경우, 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없다”고 설명했다.
고지의무 위반사항과 관련 없는 보험사고에 대해서는 보험금이 지급된다.
E씨는 어깨질환에 대해 수술필요소견을 고지하지 않고 보험에 가입한 후 상해사고로 어깨를 다쳐 보험금을 청구했으나, 고지의무 위반을 이유로 계약이 해지되고 보험금 지급이 거절됐다. F씨는 알코올의존증 입원이력을 고지하지 않고 보험에 가입한 후 상해사고로 사망했고, 유족이 상해사망보험금을 청구했으나 계약해지 및 보험금 지급 거절을 받았다.
해당 분쟁들은 ‘고지의무 위반사항인 과거 질병력과 상해사고는 인과관계가 없다’며 상법 및 약관에 따라 보험금이 지급되는 결과가 나왔다.
금감원은 “고지의무 위반으로 계약이 해지되더라도 고지의무 위반사항과 보험사고 간 인과관계가 없는 경우, 해지 이전에 발생한 보험사고에 대한 보험금은 지급받을 수 있다”고 안내했다.
