건강보험 재정을 둘러싼 부당청구 근절 움직임이 본격화되고 있다. 보건복지부가 요양기관을 대상으로 한 현지조사를 강화하고, 거짓 청구 적발 시 최대 5배의 과징금 부과 등 강력한 제재 수위를 예고했다. 이번 조치는 건강보험 재정의 지속 가능성을 확보하고 불필요한 보험료 부담을 줄이기 위한 포괄적 정비 작업의 일환으로 풀이된다.
특히 AI 기반 부당청구 감지 시스템 도입이 추진되며, 건강보험심사평가원의 사전 심사 정밀도 향상이 기대된다. 하반기에는 고위험 유형을 겨냥한 기획조사를 본격 시행하고, 진료 기록 없이 청구를 진행한 사례나 비급여 항목을 급여로 오인 신청하는 행위에 대한 집중 감시가 이뤄질 전망이다. 실제 미실시 진료에 대한 청구는 부당청구 적발액의 약 30%를 차지하며, 재정 누수의 주요 원인으로 지목되고 있다.
적발 기관에 대한 제재는 실질적 억제력을 갖도록 설계됐다. 업무정지 처분이 어려운 경우 과징금으로 전환되며, 그 규모는 부당수령 금액의 5배까지 확대된다. 거짓 청구 금액이 1500만 원 이상이거나 청구 총액 대비 20% 이상이 부당하게 산정된 기관은 사실 공개 대상이 되고, 법적 고발 절차도 병행된다. 정당한 사유 없이 조사를 거부할 경우에도 업무정지와 지속적인 모니터링이 뒤따른다.
단순한 실수에 대해서는 자율시정 제도를 통해 처벌을 완화하는 방식도 병행된다. 요양기관이 자발적으로 오류를 시정하고 환수 절차를 밟을 경우 행정처분을 면제받으며, 이후 5년간 추적 관리가 이뤄진다. 이는 과잉 단속보다 예방 중심의 관리 체계를 구축하겠다는 정부의 정책 기조를 반영한 조치로 분석된다.
업계에서는 이번 강화된 감시 체계가 요양기관의 청구 행태에 구조적 변화를 유도할 것으로 보고 있다. 단기적으로는 일부 기관의 재정 부담이 커질 수 있으나, 장기적으로는 투명한 청구 문화 정착을 통해 건강보험 재정의 건전성 제고에 기여할 것이란 평가가 나온다. 정부는 모범 기관에 인센티브를 제공하는 방안도 검토 중이며, 공정한 제도 운영을 위한 양면적 접근을 지속할 것으로 전망된다.
