복지부, 부당청구 최대 5배 과징금… 요양기관 건강보험 관리 강화
복지부, 부당청구 최대 5배 과징금… 요양기관 건강보험 관리 강화
보건복지부가 건강보험 재정 누수를 막기 위해 요양기관의 거짓·부당청구 관리 체계를 한층 강화한다.
복지부는 국민건강보험 재정 보호와 올바른 진료비 청구 문화 정착을 위해 요양급여비용 거짓·부당청구에 대한 현지조사 및 처분을 강화하고 자율시정제, 신고포상금제 확대 등 제도개선을 추진하겠다고 23일 밝혔다.
우선 복지부는 국민건강보험법에 근거한 현지조사를 촘촘하게 운영할 방침이다. 현재 매달 진행 중인 정기조사를 예정대로 이어가는 한편, 올해 하반기에는 조사 인력 등을 보강해 고위험 유형을 겨냥한 기획조사도 실시할 계획이다. 정기조사는 연평균 540개 기관, 월평균 45개 기관을 대상으로 이뤄지고 있다.
특히 실제로 하지 않은 진료를 한 것처럼 꾸며 비용을 청구하는 ‘거짓청구’는 전체 부당청구 적발액 가운데 약 30%를 차지하는 것으로 나타났다. 주요 사례로는 입원일수·내원일수 부풀리기, 비급여 진료 후 진료비 이중청구, 실제 시행하지 않은 처치·치료재료·약제비 청구 등이 확인됐다.
하반기 기획조사는 거짓청구 가능성이 크고 적발 금액이 많이 발생하는 유형을 중심으로 추진된다. 현지조사 선정심의위원회 심의를 거쳐 조사 항목을 사전 예고한 뒤 본조사에 착수하는 방식이다. 이와 함께 건강보험심사평가원에는 인공지능(AI) 기반 부당청구감지시스템 구축도 추진해 적발 정확도를 높일 계획이다.
적발된 기관에 대한 처분도 강화된다. 복지부는 현행 법령에 따라 부당이득금을 환수하고, 최대 1년의 업무정지를 부과할 수 있다고 설명했다. 업무정지 처분이 어려운 경우에는 과징금으로 갈음할 수 있으며, 과징금은 부당금액의 최대 5배까지 부과 가능하다.
거짓청구가 확인된 기관은 업무정지나 과징금 외에 별도 고발 조치도 받게 된다. 또한 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 경우에는 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 위반 사실이 대국민 공개 대상이 된다.
현지조사를 정당한 사유 없이 거부한 기관에 대한 관리도 엄격해진다. 복지부는 업무정지 1년 처분과 함께 이후 모니터링을 강화하고 재조사를 실시하는 등 제재 실효성을 높일 계획이라고 밝혔다.
다만 단순 착오까지 일률적으로 엄벌하는 방식은 지양한다. 요양기관이 스스로 잘못된 청구를 바로잡을 수 있도록 자율점검과 사전예방 활동도 병행하기로 했다. 단순 실수에 따른 잘못 청구는 자율점검을 통해 부당이득금을 환수하되 행정처분은 면제해 자진신고를 유도하고, 이후 5년간 모니터링을 통해 재발 여부를 살필 계획이다.
사전예방 활동도 확대된다. 복지부에 따르면 지난해부터 시행한 예방 사업에서는 대상 기관의 36.6%에서 청구 행태 개선 효과가 확인됐다. 올해는 방사선 일반영상 진단료와 비침습적 지혈용 치료재료를 대상으로 사업을 진행 중이며, 향후 적용 분야를 넓혀갈 예정이다.
신고포상금 제도도 개선했다. 복지부는 지난해 12월 제도 개선을 통해 거짓·부당청구 신고자에게 지급할 수 있는 포상금 상한을 최대 30억원으로 높였다. 기존에는 일반인 500만원, 내부 종사자 등은 20억원까지로 차등 적용됐지만, 개정 이후에는 신고인 유형과 관계없이 최고 30억원까지 받을 수 있다.
권병기 복지부 건강보험정책국장은 “국민의 보험료로 운영되는 건강보험에서 불필요한 누수가 발생하지 않도록 실효적인 조사와 처분을 통해 정상적인 청구문화를 정착시키겠다”며 “건전한 청구문화에 기여한 모범적 요양기관에 대해서는 요양급여비용 심사 단계에서 인센티브를 제공하는 방안을 추진하겠다”고 밝혔다.
