1. 사건 개요

신청인은 2018년 5월경 A생명보험사와 'A실손의료보험(갱신형)'에 가입하였다. 보험 기간은 2018년 5월 1일부터 1년간이며, 보장 내용에는 '수술비용 보장'이 포함되어 있었다. 수술보험금은 입원 수술 시 1회당 30만 원, 통원 수술 시 1회당 20만 원으로 보장되었고, 보험금 총액 한도는 무제한이었다.

2022년 7월 15일경 신청인은 가정 내에서 미끄러져 넘어지면서 왼쪽 무릎 피부가 찢어지는 사고를 당했다. 즉시 근처 B병원을 방문하여 진단을 받았으며, 진단명은 '피부 열상(피부 찢어짐, KCD 코드 S81.0: 하지 열상)'으로 확인되었다. 병원 진료 기록에 따르면, 의사는 '피부 봉합술(Primary suture of skin laceration)'을 시행하였으며, 이는 국소 마취 하에 피부를 절개하고 봉합하는 절차였다. 수술 시간은 약 30분 소요되었고, 봉합 실(니들 및 실 사용), 국소 마취제(리도카인 주사)가 사용되었다. 수술 후 상처 회복을 위한 지혈제와 소염제 처방이 이뤄졌다.

신청인은 해당 수술에 대한 보험금을 청구하였으며, 청구 금액은 통원 수술비용으로 20만 원이었다. 그러나 A생명보험사는 2022년 8월 20일경 청구를 접수한 후, '본 수술은 약관상 수술보험금 지급 사유에 해당하지 않음'을 이유로 지급을 거부하였다. 보험사는 '단순 봉합은 응급 처치성 행위로 수술이 아니다'라고 통지하였고, 이에 신청인은 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였다. 조정 신청일은 2022년 9월 10일이다.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인은 '본인 사고로 인한 피부 열상으로 병원에서 정식 수술을 받았으며, 이는 약관상 수술보험금 지급 대상이다'라고 주장하였다. 구체적으로: - 병원 진료확인서와 수술기록부에 '피부 봉합술'로 명기되어 있으며, 국소 마취, 절개, 봉합 등 수술적 절차가 수행되었다. - 보험 약관 제4장 제2절 '수술비용 보장'에서 '피부 및 연부조직 수술'을 보장 대상으로 명시하고 있으며, KCD 코드 S81.0에 해당하는 열상 봉합은 이에 포함된다. - 보험사가 제공한 상품 설명서에서 '응급 수술 포함'이라고 홍보하였으므로, 설명의무 위반도 의심된다. - 유사 사례에서 다른 보험사들이 지급한 바 있으며, 불공정한 차별이다.

신청인은 보험금 20만 원 전액 지급과 지연이자(연 5%, 청구일부터 지급일까지)를 요구하였다.

피신청인(보험사) 주장

A생명보험사는 '본 건은 약관상 수술보험금 지급 사유에 해당하지 않는다'고 반박하였다. 주요 주장: - 약관 제102조(수술비용 보장)에서 '수술'은 '인체에 대한 침습적 처치로서 의료기관에서 의사가 시행하는 절개, 절제, 봉합 등의 행위로 한정되나, 단순 상처 봉합 및 지혈 처치는 제외된다'고 규정되어 있다. - 본 사례는 '응급실 열상 봉합'으로, 보건복지부 고시 '수술 등등급제 수술코드'에서 'D등급 이하 응급 처치'에 해당하며, 수술보험금 대상이 아니다. - 과거 유사 청구 사례에서 지급 거부 판례(서울중앙지방법원 2020가합XXXX)가 있으며, 일관된 적용을 하고 있다. - 설명의무는 상품의 주요 위험만 해당하며, 모든 세부 사례를 설명할 의무는 없다.

보험사는 지급 거부를 유지하며 조정 불수용을 밝혔다.

3. 쟁점 사항

본 사건의 핵심 쟁점은 '피부 열상 봉합술이 보험 약관상 "수술"에 해당하는지 여부'이다. 세부 쟁점은 다음과 같다:

1. 약관상 '수술' 정의의 범위: A생명보험 약관 제102조(수술비용 보장) 제1항은 "보험금 지급 사유: 피보험자가 보험기간 중 공포질환 또는 상해로 인하여 의사가 인정하는 수술을 받은 경우"라고 규정한다. 여기서 '수술'은 제2항에서 "인체에 대한 침습적 처치로서 절개, 절제, 봉합, 이식 등의 행위를 포함하나, 단순 지혈, 봉합, 도뇨술 등은 제외한다"고 명시한다. 그러나 '단순 봉합'의 기준이 모호하다.

2. 의료적·법적 수술 인정 여부: 보건복지부 '수술등급제'에서 피부 봉합술은 '상처봉합(코드 81.01)'으로 D등급(최저 등급)에 분류되지만, 이는 급여 기준일 뿐 보험 약관 적용에 직접적이지 않다. 의료법 제2조 제7호는 '수술'을 '환자의 질병이나 상해를 치료하기 위하여 인체에 대하여 하는 침습적 처치'로 정의한다.

3. 약관 해석 원칙: 보험업법 제638조의4(약관의 해석)에 따라, 보험약관은 모호한 경우 계약자에게 유리하게 해석한다(소비자 보호 원칙). 또한, 보험사업법 제102조(설명의무) 위반 여부.

4. 유사 사례 비교: 금융분쟁조정위원회 선례(2021-XXXX)에서 유사 열상 봉합을 수술로 인정해 지급 권고한 바 있으며, 대법원 판례(2019다28XXXX)는 약관 모호 시 고객 유리 해석을 강조한다.

이 쟁점들은 FC가 고객 상담 시 '수술 정의'를 명확히 설명해야 할 필요성을 시사한다.

4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요

금융분쟁조정위원회는 2022년 11월 15일 심리를 거쳐 다음과 같이 판단하였다. 판단 과정은 단계별로 상세하다.

4-1. 약관 해석

- 약관 제102조 제2항의 '단순 봉합 제외' 규정은 '단순'의 기준이 불명확하다. 위원회는 '단순'을 '접착제나 테이프 등 비침습적 방법'으로 한정하고, '실과 바늘을 사용한 피부 절개 봉합'은 침습적 수술로 보았다. - 제출된 병원 수술기록: '피부 절개 후 2-0 나일론 봉합 실 사용, 국소 마취(리도카인 2% 5ml 주사), 출혈 지혈 후 층상 봉합'. 이는 약관상 '봉합' 행위에 해당하나 '단순'이 아님을 입증. - 약관 부칙 '수술 목록'에 '피부 및 연부조직 수술(81.0~81.9)' 포함, KCD S81.0 해당. - 결론: 약관상 수술 해당(모호성 → 고객 유리 해석 적용).

4-2. 법리적 검토

- 의료법상 수술 인정: 의료법 시행규칙 별표1 '수술 정의'에 '피부 열상 봉합술' 포함. 보험사는 수술등급제 D등급을 근거로 하였으나, 이는 요양급여 기준일 뿐 보험 지급 기준 아님(대법원 2018다25XXXX 참조). - 보험업법 적용: 제638조의4 제2항 '약관의 불명확한 표현은 보험계약자에게 유리하게 해석'. '단순 봉합'이 구체적 기준 제시 안 함 → 불명확. - 상해 보장 범위: 실손보험 표준약관(금융감독원 고시 제2020-19호) 제4조 '상해 수술 시 보장', 상해 정의에 열상 포함. - 판례 인용: 서울고등법원 2021나XXXX '봉합술은 수술', 금융분쟁조정 선례 2020-XXXX '통원 봉합 수술비 지급'. - 보험사 주장의 '응급 처치' 구분은 약관에 없음 → 무효.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

- 보험설계사 설명의무(보험업법 제102조): 상품설명서에 '응급 수술 포함' 명시되었으나, '봉합 제외' 미고지. 그러나 본 건 약관 해석으로 충분해 별도 위반 아님. - 지연이자: 청구일부터 결정일까지 연 5% 적용. - 공정성: 보험사 내부 가이드라인에서 유사 사례 70% 거부 → 소비자 불신 초래.

위원회의 판단은 약관 텍스트 분석 → 의료 사실 확인 → 법리 적용의 논리적 순서로 이뤄졌다.

5. 최종 결정 및 주문

위원회는 '피신청인(A생명보험사)은 신청인에게 수술보험금 20만 원과 지연손해금(연 5%, 2022년 8월 20일부터 실제 지급일까지)을 30일 이내 지급한다'고 조정 결정을 내렸다.

조정안 수용 여부: 신청인 수용, 피신청인 불수용(소송 예정)이나 조정 성립(보험업법 제36조). 보험사는 결정 후 10일 내 지급.

이 결정은 FC에게 '수술 정의 시 구체적 사례 설명 필수(봉합=수술 가능성)'를 강조하며, 고객 청구 지원 시 유용하다.