1. 사건 개요

신청인은 2020년 5월 15일 피신청인 보험사로부터 '질병수술비보험'에 가입하였다. 보험 기간은 가입일로부터 80세 만기까지이며, 보험금액은 질병수술급여비 1회당 100만 원(연간 5회 한도), 입원급여비 1일당 5만 원(최대 180일)으로 구성되어 있다. 보험 약관상 질병수술급여는 '보험기간 중 질병으로 인하여 최초 입원일로부터 180일 이내에 수술을 받은 때'를 보장한다.

신청인은 보험 가입 전인 2020년 4월 20일 병원에서 '만성 위염'(KCD 코드 K29.5) 진단을 받고 약물 처방을 받았다. 이후 보험 가입 6개월 후인 2020년 11월 10일 동일 병원에서 '위궤양 천공'(KCD 코드 K25.1)으로 진단받고 응급 수술(위 절제술)을 받았다. 수술비 500만 원, 입원비 300만 원 등 총 800만 원 상당의 비용이 발생하였다.

신청인은 2020년 12월 1일 보험금을 청구하였으나, 피신청인 보험사는 2021년 1월 15일 '가입 전 기존질환으로 인한 수술이므로 면책'이라는 사유로 지급을 거부하였다. 이에 신청인은 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였다.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인은 가입 전 진단은 단순 '만성 위염'으로 경미한 소화불량 증상이었으며, 약물 치료로 호전되어 고지의무 대상이 아니라고 주장하였다. 가입 시 건강진단서 제출 의무가 없었고, 설문지에서 '위장질환 없음'으로 답변한 것은 사실에 부합한다. 가입 후 발생한 '위궤양 천공'은 별개의 급성 질환으로, KCD 코드도 다르며(만성 위염 K29.5 vs. 위궤양 K25.1), 인과관계가 없어 보험금 지급을 요구하였다. 또한 보험설계사의 설명 부족으로 고지의무를 제대로 알지 못했다고 덧붙였다.

피신청인(보험사) 주장

피신청인은 가입 전 '만성 위염' 진단이 위장관 질환의 기존질환에 해당하며, 가입 후 '위궤양 천공'은 그 연장선상에서 발생한 동일 질환이라고 반박하였다. 약관 제○조 '기존질환 면책'에 따라 '가입 전 5년 이내 진단 또는 치료받은 질병으로 인한 수술은 보장하지 않음'이 명시되어 있으며, KCD 코드상 위염과 궤양은 상위 분류 '위장염 및 위십이지장궤양(K25-K29)'으로 동일하다. 신청인의 고지의무 위반(건강상태 허위 기재)으로 계약 해지 가능하며, 보험금 지급 불가라고 주장하였다.

3. 쟁점 사항

핵심 쟁점은 (1) 가입 전 '만성 위염'과 가입 후 '위궤양 천공'의 동일성 여부, (2) 기존질환 면책 약관의 적용 여부, (3) 신청인의 고지의무 이행 여부이다.

관련 약관 조항은 다음과 같다: - 질병수술급여 약관 제3조 2항: "질병으로 인하여 최초 입원일로부터 180일 이내에 수술을 받은 때 보험금을 지급한다. 다만, 보험개시일 전 5년간 동일 또는 유사 질병으로 진단 또는 치료를 받은 경우는 제외한다." - 고지의무 약관 제5조 1항: "계약자는 보험청약 시 건강상태, 과거질환 등을 사실대로 고지하여야 하며, 고의 또는 중과실로 고지하지 아니한 때 계약 해지 또는 보험금 지급 거부 사유가 된다." - 기존질환 정의 약관 별표: "동일 질병은 KCD 코드 상위 분류가 동일하거나 의학적으로 연속성 있는 질환을 말한다."

보험사는 KCD 상위 분류(K25-K29)의 동일성을 강조하나, 신청인은 구체적 하위 코드 차이와 증상 양상을 들어 다툼.

4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요

4-1. 약관 해석

위원회는 기존질환 면책 약관을 엄격히 해석해야 한다는 원칙을 적용하였다. 약관상 '동일 또는 유사 질병'은 단순 KCD 상위 분류 동일성만으로 판단하지 않고, (i) 발병 시기, (ii) 증상 연속성, (iii) 의학적 인과관계, (iv) 치료 경과를 종합적으로 고려해야 한다고 보았다. 가입 전 '만성 위염'(K29.5)은 비침습적 약물 치료로 종료되었고, 가입 후 '위궤양 천공'(K25.1)은 급성 응급 상황으로 발생하였으며, 병원 진료기록상 가입 전후 6개월간 증상 호전 후 재발한 바 없음이 확인되었다. 따라서 KCD 상위 분류 동일성에도 불구하고 '유사 질병'으로 볼 수 없다고 판단.

4-2. 법리적 검토

- 기존질환 판단 기준: 대법원 판례(2018다123456)를 인용하여, 기존질환은 '가입 전 잠재되어 있던 질병의 자연적 진행으로 인한 발병'에 한정되며, 별개의 급성 사건은 보장된다고 보았다. 본 사례에서 위궤양 천공은 만성 위염의 자연적 진행이 아닌 스트레스 등 외인성 요인으로 인한 급성 합병증으로 인정. - 고지의무 위반 여부: 보험업법 제102조 및 약관에 따라 고지의무 대상은 '치료 목적 입원 또는 수술 받은 질환'에 한하며, 가입 전 외래 진료(약물 처방)는 고지의무 대상이 아님을 명확히 하였다. 설문지 '현재 치료 중인 질환' 문항에 '없음' 답변은 사실 적합. 설계사의 설명의무도 청약서 서명으로 이행된 것으로 보아 위반 없음. - 의학적 소견: 위원회 전문의 자문 결과, 만성 위염에서 위궤양 천공으로의 전환은 드물며(발생률 5% 미만), 헬리코박터균 감염 등 별도 요인이 주요 원인으로 확인. 진단 간격 6개월과 증상 차이(소화불량 vs. 천공 응급)가 연속성 부정의 근거.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

설계사의 설명의무는 청약 과정 녹취록상 '기존질환 면책 설명'이 있었으나, 구체적 사례 설명 부족으로 다소 미흡하나 고지의무 위반으로 이어지지 않음. 소비자 보호 관점에서 약관의 불공정성(기존질환 정의 모호)은 없으나, 향후 보험사는 고지의무 설문지를 더 명확히 개선할 필요가 있다고 언급.

5. 최종 결정 및 주문

위원회는 2021년 6월 30일 조정을 성립하였으며, 피신청인(보험사)은 신청인에게 질병수술급여비 100만 원, 입원급여비 150만 원(30일분) 등 총 250만 원을 30일 이내 지급하고, 지연이자(연 5%)를 추가 지급할 것을 권고하였다. 피신청인은 조정 성립에 동의하였으며, 신청인은 이를 수령하였다.

이 결정은 FC 실무에서 '가입 전 경미 진단이 가입 후 급성 수술로 이어진 경우' 기존질환 면책 적용을 신중히 검토해야 함을 시사한다. KCD 코드만으로 판단 말고 의료기록 종합 검토 필수.