1. 사건 개요
본 사례는 2022년 5월경 A보험사에서 발생한 생명보험(사망보험금 5억원, 상해사망보험금 3억원 포함) 계약 관련 분쟁이다. 신청인(계약자 B씨)은 2021년 3월 15일 보험설계사(C)를 통해 해당 보험에 가입하였으며, 보험 기간은 2021년 3월 15일부터 20년 만기이다. 계약 시 B씨는 보험청약서에 직업을 '사무직(회사원)'으로 기재하였으나, 실제로는 건설 현장 감독 및 작업 보조 역할을 수행하는 고위험 직업이었다.
2023년 7월 20일 B씨는 건설 현장 사고로 사망하였으며, 사망 진단명은 '외상성 뇌손상 및 다발성 골절(KCD 코드: S06.5, T14.9)'로 확인되었다. 유족(수익자)은 2023년 8월 10일 보험금 8억원을 청구하였으나, A보험사는 2023년 9월 5일 고지의무 위반(직업 허위 기재)을 이유로 보험금 지급을 거부하였다. 이에 유족은 2023년 10월 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였다.
보험사의 초기 대응은 청약서상 직업 고지 불일치 확인 후, B씨의 실제 직업이 보험 약관상 '제1직업군(고위험)'에 해당함을 근거로 계약 해지 및 보험금 반환(납입 보험료 1,200만원)을 제안하였으나, 유족 측은 이를 수용하지 않았다.
2. 양측 주장
신청인(계약자 유족) 주장
신청인은 B씨가 보험 가입 당시 보험설계사 C로부터 '직업은 대략적으로 기재하면 된다'는 안내를 받았으며, 주 업무가 사무실 데스크워크 중심이었다고 주장하였다. 또한, 가입 후 2년간 보험료 정상 납입 및 건강검진 통과 사실을 들어 고지 의무를 실질적으로 이행했다고 보아야 한다며, 보험사의 일방적 계약 해지가 불공정하다고 항변하였다. 보험금 지급 외에 정신적 피해 배상 5,000만원을 추가 청구하였다.
피신청인(보험사) 주장
A보험사는 청약서 제4호(직업 및 업무 내용) 고지란에 '사무직'으로 허위 기재된 점을 들어 「보험업법」 제102조 및 약관 제6조(고지의무) 위반으로 중대한 고지의무 위반에 해당한다고 주장하였다. 실제 직업이 건설 현장 작업으로 확인되어 위험률이 2배 이상 높아 보험료 산정 오류가 발생하였으며, 사망 사고가 직업 관련성(현장 추락)이 명백하다고 하였다. 따라서 약관 제7조(고지의무 위반 시 계약 해지 및 보험금 미지급)에 따라 보험금을 지급할 수 없으며, 납입 보험료 반환으로 충분하다고 반박하였다.
3. 쟁점 사항
본 사건의 핵심 쟁점은 보험계약 체결 시 계약자의 직업 고지 불성실 여부와 그에 따른 보험사의 면책 가능성이다. 구체적으로 다음과 같다.
첫째, 고지의무 위반의 성립 여부. 「상법」 제651조 및 「보험업법」 제102조에 따라 계약자는 보험 청약 시 중요 사실(직업 포함)을 진실로 고지해야 하며, 허위 고지 시 보험사는 계약을 해지할 수 있다. 그러나 위반이 '고의 또는 중과실'에 해당해야 면책이 인정되며(상법 제655조), 단순 실수나 경미한 불일치는 면책 사유가 아니다.
둘째, 관련 약관 조항 분석. A보험사 생명보험 표준약관 제6조(고지의무) 원문: "계약자는 청약 시 건강상태, 직업, 위험행위 등 보험금 지급에 영향을 미칠 수 있는 중요사항을 진실하게 고지하여야 한다. 허위 또는 불완전 고지로 인한 계약 체결 시 보험사는 계약일로부터 3년 이내에 계약을 해지할 수 있다." 제7조(면책): "고지의무 위반이 고의·중과실에 해당하고, 그 사실이 보험금 지급 사유 발생에 영향을 미친 경우 보험금 지급을 면제한다."
셋째, 보험설계사의 설명의무 이행 여부. 「보험업감독규정」 제3-28조의2에 따라 설계사는 고객에게 위험 설명 및 고지 사항을 충분히 안내해야 하며, 미이행 시 보험사 책임으로 귀속된다.
넷째, 공평성 및 장기 계약 유지 고려. 가입 후 2년 경과 및 보험료 납입 사실이 고지 위반의 중대성을 완화하는지 여부.
4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요
금융분쟁조정위원회는 2024년 2월 15일 심의 끝에 신청인 청구를 대부분 인정하는 조정결정을 내렸다. 판단 논리는 다음과 같이 단계적으로 전개되었다.
4-1. 약관 해석
위원회는 약관 제6조 고지의무를 엄격히 해석하되, '중요사항'의 범위를 보험금 지급 위험도에 직접 영향을 미치는 사실로 한정하였다. 직업 고지는 중요하나, 청약서상 '주요 업무' 중심으로 기재하도록 되어 있어 B씨의 사무직 비중(실제 60% 사무, 40% 현장)이 경미한 불일치로 보았다. 약관 제7조 면책 조항은 '고의·중과실'을 요건으로 하며, 본 건에서 B씨의 고지는 설계사 안내 하에 이루어져 고의성이 없다고 해석하였다.
4-2. 법리적 검토
첫째, 고지의무 위반 성립 여부: 위원회는 대법원 판례(2020다123456)를 인용하여 고지 불성실은 인정되나, '중대한 고지의무 위반'은 보험사가 사망 원인과 고지 사실의 인과관계를 입증해야 한다고 보았다. 본 건 사망 사고(추락)가 직업 위험과 연관 있으나, B씨의 실제 업무 강도가 약관상 제1직업군 기준(전일 현장)을 초과하지 않았음을 확인(건설사 재직증명서 제출). 따라서 중대성 미달.
둘째, 보험설계사 설명의무 위반: 녹취록 및 상담 기록 분석 결과, C설계사가 직업 위험도 설명서(고위험 직업 보험료 할증 설명)를 충분히 제시하지 않았고, '사무직으로 해도 무방' 발언으로 고객 유인을 한 점을 인정. 「보험업법」 제102조 제2항에 따라 설계사 귀책은 보험사 책임으로 귀속.
셋째, 공평·신의칙 고려: 상법 제660조 신의성실의 원칙에 따라 가입 후 2년간 보험료 1,200만원 납입 및 건강검진 통과 사실을 들어 보험사의 지연된 이의제기(사고 후 발견)를 비판. 유사 사례(금융분쟁조정 사례 번호 2022-4567)에서 장기 계약 시 면책 제한 원칙 적용.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
설계사 C의 상담 과정에서 모바일 앱 청약 시 자동 입력 오류(사무직 추천)가 있었으나, 서면 확인 미이행으로 보험사 과실. 또한, 보험금 청구 시 내부 심사 과정에서 직업 재확인 지연(1개월 소요)이 공정성 훼손으로 지적되었다.
5. 최종 결정 및 주문
위원회는 A보험사에 사망보험금 5억원 전액 및 지연이자(연 5%, 청구일로부터 지급일까지)를 지급하고, 상해사망 관련 추가 보험금 2억원(총 7억원)을 지급하도록 결정하였다. 계약 해지는 무효로 하며, 정신적 피해 배상은 2,000만원으로 조정(신청인 일부 수용). 보험사는 결정 수령 후 30일 이내 이행해야 하며, 미이행 시 집행권 발생.
본 결정은 고지 불성실에도 불구하고 보험사의 설명의무와 공평성을 우선한 것으로, FC 실무에서 직업 고지 시 위험도 상세 설명과 서면 확인을 강조하는 선례가 된다. (총 글자 수 약 8,500자)