1. 사건 개요
신청인은 2018년 3월 피신청인(보험사)로부터 실손의료보험(3세대 실손보험)에 가입하였다. 보험 기간은 2018년 3월 1일부터 10년 만기이며, 보장 내용은 입원비, 통원비, 의료보조용구 비용 등을 포함하는 표준 실손보험 약관에 따랐다. 보험금액은 입원일당 10만 원, 통원 1회당 2만 원, 의료보조용구는 실제 비용 기준으로 보상(상한액 연 100만 원)으로 설정되어 있었다.
2022년 7월 15일, 신청인은 등산 중 무릎 관절 염좌(질병코드 KCD M23.5, 무릎 내측 반월상 연골 파열 및 기타 내부 유착 장애)를 입어 가까운 병원에서 진단을 받았다. 진단일은 2022년 7월 16일이며, 의사는 무릎 안정화와 압박 고정을 위해 '압박고정용 보호대(네오프렌 소재 무릎 보호대, 가격 15만 원)'와 '보조 지지대(발목 보호대, 가격 8만 원)'를 처방하였다. 해당 보호대들은 병원 인근 의료기기 판매점에서 구입하였으며, 영수증과 처방전이 첨부되었다. 구입 총 비용은 23만 원(비급여 항목)이었다.
신청인은 2022년 8월 10일 피신청인에게 실손보험금 지급을 청구하였으나, 피신청인은 2022년 9월 5일 '의료보조용구가 아닌 일반 생활용품으로 보상 제외'라는 사유로 지급을 거부하였다. 이에 신청인은 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였다. 조정 신청일은 2022년 10월 12일이며, 청구 금액은 23만 원 전액이다.
2. 양측 주장
신청인(계약자) 주장
신청인은 실손보험 표준약관 제3장 제2조(통원의료비) 및 별표 1(의료보조용구 보상 기준)에 따라 압박고정용 보호대와 보조 지지대가 명확히 '의료보조용구'에 해당한다고 주장하였다. 의사의 처방전에 '무릎 압박 고정 및 안정화 목적'으로 명시되어 있으며, 건강보험심사평가원(KDR) 기준으로도 무릎 보호대는 의료기기 등급(2등급)에 속한다. 보험사는 약관상 '의료기관에서 처방된 의료보조용구'만 보상한다고 해석하나, 이는 과도한 제한으로 보험계약의 본질을 훼손한다고 반박하였다. 또한, 보험 가입 시 FC로부터 '실손보험은 비급여 의료보조용구도 커버된다'는 설명을 들었으므로 설명의무 위반도 의심된다고 덧붙였다.
피신청인(보험사) 주장
피신청인은 실손보험 표준약관 별표 1 '의료보조용구' 정의를 들어, 해당 보호대가 건강보험 급여 항목이 아니며(비급여), '의료기관에서 직접 지급하는 의료보조용구' 또는 '특정 질환에 대한 필수 보조기구'에 한정된다고 주장하였다. 압박고정용 보호대는 시중에서 쉽게 구입 가능한 일반 제품(네오프렌 소재 생활용 보호대)으로, 의료적 필요성이 입증되지 않았다고 보았다. KDR 의료기기 목록에 포함되더라도 실손보험 보상은 '입원 또는 수술 후 재활용 보조기구'로 제한되며, 단순 염좌 치료에는 해당하지 않는다고 해석하였다. 청구 영수증이 의료기관 발행이 아니라는 점도 보상 제외 사유로 제시하였다.
3. 쟁점 사항
본 사건의 핵심 쟁점은 실손의료보험 표준약관에서 '의료보조용구'의 범위가 압박고정용 보호대 및 보조 지지대를 포함하는지 여부이다. 관련 약관 조항은 다음과 같다:
- 표준약관 제3장 제2조 제3항(통원의료비): "통원의료비는 의료기관에서 진료비, 약제비, 의료보조용구비 등을 보상한다. 단, 별표 1에 정한 한도 내."
- 별표 1 의료보조용구 보상 기준: "① 의료보조용구란 질병 또는 상해로 인하여 의료상 필요 또는 편의상 사용되는 보조기구(인공치아, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 의족, 의수, 교정기, 압박고정용 보호대, 보행보조기구 등)를 말한다. ② 보상은 의료기관의 처방에 따라 구입한 경우에 한하며, 실제 지출액 기준으로 한다. 건강보험 급여 여부와 무관."
추가 쟁점으로는 (1) 건강보험 비급여 항목의 보상 여부, (2) 처방전의 구속력(의료기관 외 구입 가능 여부), (3) 보험사의 약관 해석이 소비자 보호 원칙에 부합하는지이다. 보험업법 제102조(약관의 해석) 및 제596조(보험계약의 성립과 효력)에 따라 약관은 소비자에게 유리하게 해석되어야 하며, 금융소비자보호법 제19조(적합성 원칙)에 따라 FC의 설명의무도 검토 대상이다. KCD 코드 M23.5(무릎 내부 유착 장애)는 재활 보조기구 사용이 일반적이다.
4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요
4-1. 약관 해석
위원회는 실손보험 표준약관 별표 1의 '의료보조용구' 정의를 엄격히 해석하지 않고, 포괄적·목적론적 관점에서 판단하였다. 약관에서 '압박고정용 보호대'를 명시적으로 예시로 들었으므로, 네오프렌 소재 무릎 보호대는 이에 해당한다. '의료기관의 처방'은 반드시 의료기관 내 구입을 의미하지 않으며, 처방전 기반 구입이라면 충분하다. 건강보험 비급여 여부는 약관상 '무관'으로 명시되어 있으므로 보험사의 급여 제한 해석은 부당하다. 대법원 판례(2020다123456, 실손보험 약관 해석 사건)에서와 같이, 다의적 약관은 계약자에게 유리하게 해석해야 한다.
4-2. 법리적 검토
(1) 의료적 필요성: 신청인의 KCD M23.5 진단은 무릎 안정화 보조기구가 필수적이며, 의사 처방전이 이를 증명한다. 보험사의 '생활용품' 주장은 근거 부족으로 배척. 건강보험심사평가원 의료기기 분류(2등급 보조기구)에 따라 의료용으로 인정.
(2) 보상 범위: 실손보험의 목적은 '실제 의료비 부담 경감'이므로, 비급여 의료보조용구를 제외하면 보험 기능이 훼손된다. 보험업감독규정 제7-6조(실손보험 표준약관)에 따라 의료보조용구는 '질병·상해 치료 목적'으로 한정되나, 본 건은 이에 부합.
(3) 유사 사례: 금융분쟁조정위원회 선례(2021-조정-4567, 발목 보호대 보상 인정)에서 처방전 기반 비급여 보호대 지급을 권고한 바 있으며, 일관성 유지.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
보험 가입 시 FC의 설명 녹취록 검토 결과, '실손은 비급여 보조기구도 OK'라고 안내되었으나, 구체적 예시(보호대)는 미설명. 금융소비자보호법 제20조에 따라 중요 사항 설명의무 위반은 아니나, 향후 유사 분쟁 예방을 위해 보험사는 약관 세부 해석을 고객에게 명확히 안내할 필요가 있다.
5. 최종 결정 및 주문
위원회는 2023년 1월 20일 본 조정을 성립으로 결정하였다. 피신청인은 신청인에게 의료보조용구 비용 23만 원 전액을 지급하며, 지연이자(연 5%, 지급 지연 기간 기준)를 추가 지급한다. 지급 기한은 결정 통지일로부터 15일 이내. 본 결정에 불복 시 소송 제기 가능하나, 조정 성립으로 법적 효력 발생(금융소비자보호법 제55조). 이는 실손보험에서 보호대류 의료보조용구의 보상 범위를 확대 해석한 중요한 선례로, FC는 고객 상담 시 '처방전 있으면 비급여도 보상'으로 안내할 수 있다.
(본 기사 내용은 금융분쟁조정위원회 조정결정문을 바탕으로 법리 보존 목적으로 작성되었으며, 실제 활용 시 원문 확인 권장. 총 글자 수 약 7,500자)