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귀 뒤와 관자놀이를 따로 수술했는데 같은 수술코드라 안 된대요

익명 문의자

2018년 6월 메리츠 엠바스켓과 2022년 4월 현대 퍼펙트플러스에 질병수술비가 있습니다. 2025년 12월 귀 뒤 낭종을 제거한 뒤 1년 안에 관자놀이도 수술했어요. 두 곳 모두 L720·L088이고 수술코드도 같다고 하는데, 다른 부위여도 동일 질병 365일 조건에 해당하나요?

문의답변 (1)

보험문의 담당자익명
각각의 약관을 좀 더 세밀하게 살펴봐야할거 같습니다.
우선 약관 기준상 하나의 질병당 질병수술비를 지급하기 때문에 질병코드가 각각 다른 질병코드를 받았기 때문에 이는 질병수술비기준상 질병코드가 다름으로 인해서 하나의질병이 아닌 각각의질병으로 보아야 타당하다고 생각됩니다.

그래서 1개의 질병이 아닌 2개의 질병의 각각의 수술로 보아야 하기 때문에 각각 지급이 맞습니다.
추가 안내사항으로 1개의 동일한 질병으로 1회 수술시 365일 경과이후에는 새로운 질병으로 보아 보장됩니다.
(보험금의 지급사유에 약관조항에 포함)

다만 의무기록지 등 서류가 없어서 정확한 판단이 어렵지만
보험사의 주장은 같은 체질적질환(표피낭종)이 다른위치에 발생한것이고 동일질병으로 해석되어 1회 지급으로 주장한거 같습니다.
그래서 이러한 경우라면은 조직검사결과 및 의사소견으로 독립적 질병임을 입증해야합니다.

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