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산재 처리 후 남은 치료비, 예전 실비에도 청구되나요?

익명 문의자

어머니가 일하다 넘어져 팔 골절로 금속핀 수술을 받고 산재 처리 중입니다. 2009년 11월에 가입한 메리츠 상해 입·통원 실비도 있어요. 산재에서 받지 못하고 직접 낸 치료비는 이 보험에 청구할 수 있나요? 가입 시기에 따라 보상 비율이 다르다는 말을 들어서요.

문의답변 (3)

보험문의 담당자익명
안녕하세요 이즈보험 보험운영자 "보험pro"입니다.

2009년 11월 가입한 실비의 경우 산재보험 처리후 자부담 금액이 있으면 치료비용에 40%까지 보상 가능합니다.

약관에 명시된 내용으로 보험사 공시실에서 실손으료비 약관을 확인하시면 보다 자세한 내용 확인이 되실거에요!
보험문의 담당자익명
안녕하세요? 이즈보험 운영자 '보험이야기'입니다.

실손은 실제로 쓴 돈을 돌려주는 보험이라, 산재가 지급한 의료비는 보상 대상에서 빠집니다.
산재 처리 후 어머님이 창구에서 직접 낸 금액만 청구 대상이 됩니다.

*2009년 11월에 가입한 실비
손해보험 실손은 2009년 10월부터 표준화되었습니다. 11월 가입이면 일반적으로 표준화 초기 상품(흔히 2세대 초기)에 해당합니다. 표준화 전(1세대) 손보 상해실손은 입원비를 100% 보장하는 경우가 많았습니다.
표준화 이후에는 대략 다음 구조입니다.
입원: 본인부담의 약 90% 보상 (자기부담 10%, 연간 자기부담 상한 있음)
통원: 1회당 공제금액(의원·병원·종합병원별 차등)을 뺀 금액을 한도 내에서 보상

다만 전환 시기 직후라 회사별로 판매 시점과 약관 개정일이 조금씩 다를 수 있습니다. 증권에 적힌 상품명과 약관 개정일자를 보고 실제 적용 약관을 확인하시는 게 정확합니다.

* 산재 처리 건에 적용되는 약관 조항 확인

표준화 약관에는 "산재보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않되, 본인부담 의료비는 보상한다"는 취지의 조항이 있습니다.
그런데 산재·자보 처리 건에 대해 일반 건강보험 건과 다른 보상 비율을 적용하는 문구가 있는지는 약관 버전에 따라 차이가 있을 수 있습니다.
제가 이 부분을 단정하기는 어렵습니다. 어머님 가입 약관의 '보상하지 않는 사항'과 '보장종목별 보상내용'에서 산재 관련 문구를 직접 보시는 게 가장 확실합니다.
보험문의 담당자익명
안녕하세요. 이즈보험 운영자 "보험집사" 입니다.

실비보험은 말그대로 내 주머니에서 나간 비용에 대해
공제금액을 제외하고 보장하는 보험입니다.

즉, 산재로 비용처리가 모두 되었다면 내 주머니에서 나간 비용이 없기에
보장이 되지 않습니다.

다만, 산채처리에서 비용처리가 안된 부분이 있거나
위 운영자 말처럼 당시 표준화 직후라서 보험사나 상품마다 다를수 있으니
해당보험사에 더 정확하게 확인해 보시는걸 권해드립니다.

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