진단서에 코드가 여러 개 있는데 한 코드만 보고 수술비를 거절했어요
그린라이프원더풀 보험에 16대질병과 여성전용 특약이 있습니다. 외음부종양적출술 R4066을 받았고 서류에 N764, L720, D280이 함께 적혀 있어요. 보험사는 표피낭종이라 제외된다고 하는데, 수술기록과 다른 진단코드까지 함께 심사해 달라고 요청하려면 무엇을 준비해야 하나요?
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문의답변 (1)
보험문의 담당자익명
외음부 종양적출술(양성)에 해당하는 질병분류코드가 R4066입니다.
외음부종양적출술은 외음부에 생긴 종양·혹·낭종 같은 병변을 절개해 제거하는 수술이며,
N76.4 : 외음부 농양
L720 : 표피낭종
D28.0 외음부의 양성신생물
주상병인 외음부 종양적출술로 보여지며 부상병코드인 표피낭종으로 지급거절을 하는것은 타당하지 않다고 여겨집니다.
현재는 보험사가 주장하는 표피낭종 (즉 약관상 수술로 해당하지 않는 여부)이라면은 의무기록지 등을 토대로 추가 청구를 요청해 보시고, 그래도 해결이 되지 않는다면 분쟁조정사례에 금감원 민원을 토대로 도움을 받으시기 바랍니다.
지금 보험사의 주장여부를 정확히 파악하고 그에 대한 약관상 해당 내용등을 토대로 해서 이에 대한 해석 및 주장의 도움을 받아야 할거 같습니다.
외음부종양적출술은 외음부에 생긴 종양·혹·낭종 같은 병변을 절개해 제거하는 수술이며,
N76.4 : 외음부 농양
L720 : 표피낭종
D28.0 외음부의 양성신생물
주상병인 외음부 종양적출술로 보여지며 부상병코드인 표피낭종으로 지급거절을 하는것은 타당하지 않다고 여겨집니다.
현재는 보험사가 주장하는 표피낭종 (즉 약관상 수술로 해당하지 않는 여부)이라면은 의무기록지 등을 토대로 추가 청구를 요청해 보시고, 그래도 해결이 되지 않는다면 분쟁조정사례에 금감원 민원을 토대로 도움을 받으시기 바랍니다.
지금 보험사의 주장여부를 정확히 파악하고 그에 대한 약관상 해당 내용등을 토대로 해서 이에 대한 해석 및 주장의 도움을 받아야 할거 같습니다.
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