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ERCP로 스텐트를 제거했는데 시술비는 안 된다고 해요

익명 문의자

삼성화재 간편보험 마이핏1680을 2025년 11월 4일 가입했습니다. 췌장 물혹으로 이전부터 치료 중이었고 가입 뒤 ERCP를 통해 스텐트를 제거했어요. 질병수술비(시술)를 청구했지만 보험사는 삽입이 아닌 제거라 해당하지 않는다고 합니다. 약관에서 제거 시술을 어떻게 구분하는지 확인하고 싶습니다.

문의답변 (3)

보험문의 담당자익명
안녕하세요. 이즈보험 운영자 "보험팩트" 입니다.

스텐트 삽입술은 수술비에서 보상이 가능하나 제거술은 상황에
따라 지급여부가 달라질 수 있습니다.

단순 제거가 아닌 재시술이나 개복 등의 관혈방식으로 제거한
경우에는 보상이 가능할 수 있어요.

쉽게 말씀드리면 단순 내시경이나 카테터를 통해 제거만 하신건지
추가적인 절제나 교체 등이 이루어졌는지에 따라 달라집니다.
보험문의 담당자익명
먼저 보험사의 보상담당자에게 문의하셔서 어떤 약관상 근거로인해 지급이 거절됐는지 정확한 사유를 서면상으로 요구해보시는게 좋겠습니다.

질병수술비 약관에서는 제거술이 별도 면책사항으로 규정되어있지 않습니다.

다만 질병수술비 약관에서 [ 보험기간 중에 진단확정된 질병의 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받은 경우 ]로 명시되어 있다면, 이전부터 치료중이던 췌장 물혹으로인한 수술은 보험가입 이후 보상이 어려울 수 있으며, 이부분은 가입하신 상품의 약관을 확인해보시기 바랍니다.
보험문의 담당자익명
안녕하세요. 이즈보험 운영자 "보험집사" 입니다.

말씀하신 내용은 따져볼 여러가지 사항들이 있습니다.

췌장 물혹을 이미 가지고 있고 스텐트를 삽입한 이후에
보험을 가입하고 스텐트를 제거하신걸까요?
아니면 보험 가입이후에 스텐트를 삽입/제거를 하신걸까요?

만약 가입하신 상품에 가입이후 진단된 치료의 수술을 보장한다고 되어 있다면
가입이후 제거만 한 경우 보상에서 제외는 당연합니다.

만약 가입이후 삽입/제거라면 또 얘기는 달라지는데요.

보통의 경우 삽입술은 수술비 보상이 가능한 경우가 많지만
제거술은 단순 시술에 해당하는 경우가 많아 보상이 안될수 있습니다.
특히나 말씀하신 제거술은 내시경적 수술이라 보험사에서의
수술의 정의에 해당하지 않을 경우가 많습니다.

우선 가입당시 상품의 약관에 수술비의 정의가 어떻게 되어 있는지
확인하시고 가입 당당자나 보상담당자에게 확인해 보시는게 좋겠습니다.

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