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진단서는 D21인데 조직검사 때문에 수술비 일부가 거절됐어요

익명 문의자

2023년 1월 13일 DB 보험에 가입했고 119대 수술비가 있습니다. 허벅지 혹 제거 후 진료확인서에는 D212가 적혔는데, 보험사는 조직검사상 표피낭종이므로 L72라고 해요. 일반 질병수술비만 받고 119대 수술비는 못 받은 상태입니다. 이런 진단 차이는 어떤 자료로 다시 확인하나요?

문의답변 (1)

보험문의 담당자익명
안녕하세요? 이즈보험 운영자 '보험이야기'입니다.

보험사가 L72(표피낭종)로 판단한 근거는 조직검사 결과이고, 이는 진료확인서상 D21.2(양성 신생물)보다 의학적으로 더 확정적인 진단으로 취급됩니다. 실무상 대부분의 분쟁에서 최종 진단은 병리 결과가 우선합니다.

조직검사 전 임상 추정진단이 D21.2였다가, 조직검사 후 확정진단이 L72로 바뀐 것이라면 ,
이런 경우는 많이 발생하며, 보험사 판단이 타당할 가능성이 높습니다

그리고, 가입하신 DB 상품의 119대수술비에는 L72 (표피낭종)은 포함이 안되는 것 같습니다. (이부분은 약관상의 119 수술 분류표를 확인하세요)

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