임플란트 뼈이식 보험시에 1~5종 수수술비특약에서 보상이 될가요?

사고·질병과 청구 경위

임플란트 시술 시 뼈이식(치조골이식술)에 대해 1~5종 수수술비특약에서 보상이 가능한지 질의하는 내용입니다. 2006년 가입된 생명보험사의 사례입니다.

청구 판단

보험회사에서는 약관을 기준으로 보상청구 판단을 하게 됩니다. 
여기에서 핵심은 '1-5종은 뼈이식 보장 안돼요. 1-3종만 가능합니다'입니다.
이는 약관에 '치·치은·치근·치조골의 처치, 임플란트(Implant) 등 치과 처치에 수반하는 것은 제외함'이라는 문구가 있는 수술특약에서는 치조골이식술을 보상하지 않는다는 판단입니다.
단, 1~5종 중 상기 문구가 없는 수술비특약인 경우에 한해서는 보상이 가능한 시기의 상품이 있습니다. (과거 상품기준)

약관·증빙 쟁점

쟁점은 수술비특약의 약관 조항입니다.
원문에서 인용된 '수술·신생물 근치 방사선 조사분류표 사용 지침'에 따르면, 수술의 정의는 의사가 질병 또는 재해 치료를 목적으로 의료법상 의료기관에서 분류표에 정한 행위(절단, 적제 등)를 하는 것을 말하며, 흡인, 천자, 신경 BLOCK은 제외됩니다. 또한, '치·치은·치근·치조골의 처치, 임플란트 등 치과 처치에 수반하는 것은 제외함'이라는 문구가 있는 특약에서는 치조골이식술이 보상 대상에서 제외됩니다.
이 문구의 유무가 보상 여부를 결정하는 핵심 쟁점입니다.

처리 결과

원문에 따르면, 1~5종 수수술비특약 중 '치·치은·치근·치조골의 처치, 임플란트 등 치과 처치에 수반하는 것은 제외함'이라는 문구가 있는 경우에는 임플란트 뼈이식(치조골이식술)이 보상되지 않습니다.
반면, 해당 문구가 없는 1~3종 특약에서는 보상이 가능합니다

청구권자가 확인할 서류와 대응 순서

보험금 청구 시에는 자신이 가입한 수술비특약의 약관을 확인하여 '치·치은·치근·치조골의 처치, 임플란트 등 치과 처치에 수반하는 것은 제외함'이라는 문구가 있는지 여부를 먼저 확인해야 합니다. 문구가 있다면 보상이 어려울 수 있으며, 문구가 없다면 보상 가능성을 검토할 수 있습니다. 추가로 필요한 서류(예: 진단서, 수술확인서, 약관 등)는 원문에서 확인되지 않으므로, 해당 보험회사에 문의하거나 약관을 직접 확인해야 합니다.