티눈 냉동응고술 종수술비가 지급을 안해줘요 보상이 안되는건가요?

사고·질병과 청구 경위

계약자는 한화생명의 2010년 이전 상품에 가입한 종수술비특약을 보유하고 있다. 질병명은 티눈(L84)이며, 냉동응고술을 받은 후 종수술비를 청구했다.

보험회사 판단

보험사는 약관에 명시된 수술의 정의와 분류표에 해당하는 수술이 아니라고 판단하여 지급을 거절했다. 계약자가 대법원 판례에서 냉동응고술이 수술로 인정받은 사례를 언급했으나, 보험사는 해당 상품과 다르다며 거절했다.

약관·증빙 쟁점

종수술비는 수술 깊이가 근층(근육층)에 이르러야 '근/건/인대 관혈수술 1종'에 해당한다. 냉동응고술은 일반적으로 피부의 표피와 진피층에 위치한 병변을 대상으로 하며, 근육층과 같은 심부 조직까지 직접적인 손상을 가하는 경우는 흔하지 않다. 따라서 통상의 냉동응고술은 수술 깊이가 근층에 이르지 못하므로 종수술비 지급 대상이 아니다.

처리 결과

보험사는 해당 냉동응고술이 약관상 종수술비 지급 조건을 충족하지 못한다고 판단하여 보상하지 않았다. 단, 티눈이 매우 깊어 근육층까지 침범했고 의사가 이를 제거하기 위해 근육층까지 절제하는 수술을 실제로 시행한 경우에만 제한적으로 1종 수술비가 지급될 수 있다.

청구권자가 확인할 서류와 대응

병원에서 발급받은 수술확인서나 진료비 세부내역서의 수가 코드(EDI)를 확인하면 지급 여부를 판단하는 데 도움이 된다. 지급 불가능한 경우는 코드 N0141(피부양성종양적출술_표피층)이며, 지급 가능한 1종 해당 코드는 N0142(피부양성종양적출술_근육층) 또는 N0144(티눈제거술_근층심부포함)이다. 계약자는 본인이 받은 시술이 실제로 근육층을 절제한 수술인지 병원 기록을 통해 먼저 검토해야 한다.