이번 협약은 비급여 과잉 팽창을 억제하고 건강보험과 실손의료보험(실손보험)의 재정 누수를 줄이기 위한 취지로 마련됐다. 양 기관은 건강보험과 실손보험 관련 정보를 공유하고 공동 연구·조사에 나서는 등 공·사의료보험 간 협력 기반을 강화할 계획이다.
비급여 치료는 시장 원리에 따라 가격과 공급·수요가 결정된다. 그러나 비급여 치료비를 폭넓게 보장하는 실손보험 구조와 맞물리면서 일부 비급여 항목을 중심으로 가격 상승과 과잉 진료가 이어졌다는 지적이 제기돼 왔다.
지난달 출시된 5세대 실손보험을 제외한 기존 1~4세대 실손보험은 대부분 비급여 치료비의 70~100%를 보상한다. 비급여 과잉 진료는 실손보험료 인상뿐 아니라 건강보험 재정에도 영향을 미친다.
예를 들어 도수치료나 체외충격파 같은 비급여 치료를 받을 때 건강보험이 적용되는 물리치료를 함께 받는 경우가 많아, 비급여 이용 증가가 건강보험 재정 누수에 영향을 줄 수 있다는 지적이 따른다. 금융당국의 5세대 실손보험 자료에 따르면 2024년 기준 물리치료·신경성형술 등 비필수 10대 치료가 비급여 실손보험금의 약 절반을 차지했다.
이에 금융당국 주도의 실손보험 개혁과 보건당국 주도의 비급여 관리 강화 등 범정부 차원의 대응이 지속돼 왔다. 건보공단과 금감원도 각 기관이 보유한 건강보험·실손보험 정보 공유와 업무 협력을 통해 비급여 과잉 팽창을 억제하는 방안을 협의해 왔다.
이번 협약에 따라 양 기관은 ▲관리급여 시행 및 의료계 자율시정 등에 따른 효과 모니터링 ▲상호 정보 공유와 공동 연구·조사 ▲건보공단 점검 시 금감원의 자료 지원 등에 협력한다. 양 기관은 도수치료·체외충격파 등 주요 비급여 항목에 대해 실손보험 정보 공유를 바탕으로 치료 가격과 사용량을 모니터링한다.
이를 통해 비급여 관리 정책의 효과성을 평가하고, 건강보험과 실손보험의 관계에 대한 공동 연구와 제도 개선도 추진한다. 건보공단이 공·사의료보험 재정 누수에 대한 점검을 실시할 경우 금감원은 실손보험 관련 자료 등을 지원한다.
