보건복지부(장관 정은경)는 암 환자를 대상으로 한 환자 유인·알선, 진료비 일부를 돌려주는 이른바 ‘페이백’, 의학적 근거가 부족한 고가 비급여 진료 등 부당·위법 의심 진료행위에 대한 현장조사에 즉시 착수한다고 밝혔다.
비정상·가짜진료 행정조사반(반장 곽순헌)은 지난 10일 전문가단체와 협력해 의료현장의 비정상적 의료행위를 조사하고, 불법적인 경우 수사 의뢰, 비도덕적인 경우 전문가단체 윤리위원회 등을 통해 조치하는 방안을 발표한 바 있다. 이번 조사는 암 환자 대상 페이백 등 최근 보도된 내용과 관련해 내부 데이터 검토를 상당 부분 마친 상태에서 진행된다.
곽순헌 행정조사반장은 "암 환자는 치료에 대한 절박함으로 인해 의학적 근거가 충분하지 않은 고가 비급여 진료에 노출될 가능성이 높다"며 "이러한 점을 악용해 페이백 등 위법·탈법을 동원한 수익을 추구하는 것으로 의심되는 사례를 중심으로 집중 조사하겠다"고 강조했다. 이번 조사는 의료기관의 정상적인 진료를 제한하려는 것이 아니라, 환자의 절박한 상황을 이용해 경제적 이익을 우선하는 부당·위법 의심 진료행위를 바로잡기 위한 것이다.
행정조사반은 금품을 미끼로 암 환자를 유인·알선하고 가짜입원을 하도록 만드는 행위를 의료법상 유인·알선 금지 위반 등 심각한 법령 위반으로 간주한다. 특히 실손보험에 가입한 환자들을 대상으로 효과에 대한 의학적 근거가 충분하지 않은 비급여 의료행위를 고가로 제공하고 수익을 올리는 행위는 의료윤리 측면에서 사회적 우려가 크다고 보고 있다. 환자 치료보다 수익 창출을 우선하는 의료기관의 경우 사무장병원이나 건강보험 부당청구 등 관련 법령 위반 여부도 함께 조사할 계획이다.
행정조사반은 이번주부터 관계부처 및 관계기관 공조체계를 가동한다. 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 금융감독원 등과 협력해 암 환자 유인·알선 위반, 사무장병원, 건강보험 부당청구가 의심되는 병원에 대한 조사를 위한 공조체계를 구축한다.
또한 위법행위 정황을 확보하기 위해 제보센터를 운영한다. 제보자는 보건복지부 콜센터(129) 전용회선을 이용하거나 비정상·가짜진료 신고 전용 이메일(medi129@korea.kr)로 관련 정보를 제출할 수 있다. 접수된 제보 중 건강보험 부당청구 또는 보험사기와 관련된 사항은 신고포상금 제도와 연계해 운영할 계획이다.
신고포상금은 부당청구로 환수된 금액에 따라 차등 지급되며 최대 30억 원까지 지급될 수 있다. 건강보험 부당청구의 경우 징수금이 2천 원 이상 3만 4천 원 이하이면 1만 원, 3만 4천 원 초과 1억 원 이하이면 징수금의 30%, 1억 원 초과 5억 원 이하이면 3천만 원에 초과분의 20%를 더한 금액 등 단계별로 지급된다. 40억 원을 초과하는 경우에도 최대 30억 원을 넘지 않는다.
금융감독원의 보험사기 특별 신고포상금은 병·의원 관계자가 신고하는 경우 최대 5천만 원, 환자 유인·알선 브로커는 최대 3천만 원, 환자 등 의료기관 이용자와 일반인은 최대 1천만 원까지 지급될 수 있다. 지급 기준은 제보자가 허위 진료기록부나 의료관계자 녹취록 등 구체적인 물증을 제시하고, 해당 제보 건의 보험사기 혐의가 상당해 수사로 이어지며 참고인 진술 등을 통해 수사에 적극 협조하는 경우에 해당한다. 다만 포상금 수혜를 목적으로 사전 공모하는 등 부정·부당한 신고에 대해서는 지급이 제한된다.
의료기관 종사자, 환자 및 보호자 등 누구나 신고할 수 있으며, 의료기관의 권유나 유인으로 부당한 진료 또는 보험금 청구 등에 연루된 환자도 중요한 제보 대상이다. 행정조사반은 자발적인 신고가 위축되지 않도록 신고자의 비밀을 철저히 보호하고, 신고 경위와 협조 정도 등을 종합적으로 고려해 관계기관과 긴밀히 협력할 계획이다.
행정조사반은 건강보험 빅데이터 등을 활용해 페이백 등 의료법령 위반, 부당청구, 사무장병원으로 의심되는 요양병원, 한방병원 등에 대해 현장 행정조사에도 착수한다. 필요시 건보공단, 심평원, 보건소, 전문가 등이 합동 조사를 실시할 방침이다. 위반행위가 발견되면 수사기관에 즉시 수사 의뢰할 예정이다.
이번 암 환자 대상 위법 의심 진료행위 조사를 시작으로, 향후 국민적 우려가 큰 ADHD 치료제 오남용, 혈액투석 환자 유인·알선 등 부당·위법 의심 진료행위에 대해서도 단계적으로 조사 범위를 확대할 계획이다.
정은경 보건복지부 장관은 "의료는 환자의 생명과 건강을 지키기 위한 것이지, 환자의 절박함을 이용해 이익을 추구하는 수단이 되어서는 안 된다"며 "정부는 의료현장의 정상적인 진료는 최대한 보장하면서도, 국민의 신뢰를 저해하는 부당·위법 의심 진료행위에 대해 관계기관과 함께 끝까지 조사하고 엄정하게 대응해 국민이 안심하고 치료받을 수 있는 의료환경을 만들어 나가겠다"고 밝혔다.
