정부가 지역과 필수의료에 대한 건강보험 보상을 대폭 높이고, 검사 수가를 합리적으로 조정하는 내용의 혁신 방안을 내놓았습니다.
보건복지부는 2026년 6월 17일 서울 프레지던트호텔에서 '건강보험 수가 구조 혁신 공청회'를 열고, 지역·필수의료 강화를 위한 구체적인 추진 방향을 제시했습니다. 이번 공청회는 현 정부 국정과제인 국민건강을 책임지는 보건의료 체계 구축의 일환으로, 현장 전문가와 소비자단체 등 다양한 의견을 수렴하기 위해 마련됐습니다.
정부는 그동안 건강보험 수가 조정 주기를 기존 5~7년에서 2년 이내로 단축하고, 비용 분석 결과에 기반한 상대가치 조정 방안을 지난해 발표한 바 있습니다. 상대가치는 의료행위별 업무량, 진료비용, 위험도 등을 고려해 결정되며, '상대가치점수 × 점수당 단가(환산지수)'로 건강보험 수가가 산출됩니다.
이번 공청회에서는 보건복지부의 발표에 이어 의료계, 학계 전문가 및 소비자단체 등 7명의 토론자가 참여하는 패널 토의와 인터넷 중계를 통한 국민 의견 수렴이 진행됐습니다.
정부가 제시한 혁신 방안의 첫 번째 축은 지역과 필수의료 강화입니다. 지역과 중증, 응급, 소아·모자의료 등 필수의료에 대한 보상 수준을 대폭 높여 지역·필수·공공의료에 대한 건강보험의 역할을 강화한다는 계획입니다.
구체적으로는 비수도권과 수도권 취약지 등 지역 우대 수가 원칙을 확립하고 단계적으로 확대합니다. 중증 수술과 마취에 대한 보상을 강화하고, 같은 수술이라도 응급 상황일 경우 더 많이 보상받을 수 있도록 해 응급환자를 살리는 최종 치료 역량을 높입니다.
또한 소아 및 모자의료체계 강화를 위해 성인과 다른 소아의료 특성을 건강보험 수가에 반영해 일차진료부터 중증 소아 수술·처치까지 보상 수준을 높입니다. 고위험 분만과 신생아 치료 역량 강화를 위해 모자의료센터 기능 개편과 연계한 건강보험 수가도 지원합니다.
20여 년간 동결된 진찰료 수준을 인상해 3분 내외의 단시간 진료에서 충분한 진료와 상담으로 전환될 수 있도록 하고, 심층 상담과 진찰에 대한 보상체계도 강화합니다. 환자의 치료 후 회복기 재활과 퇴원 이후 재택치료까지 연계되는 재활의료전달체계 구축을 위한 재활치료 영역에도 보상을 확대합니다.
두 번째 축은 검체검사와 CT·MRI의 건강보험 수가 조정입니다. 의료기관의 비용 대비 수익에 근거해 혈액검사 등 검체검사와 컴퓨터단층촬영(CT)·자기공명영상(MRI) 검사의 과다한 지출을 대폭 조정합니다.
작년 건강보험공단 분석에 따르면 검체검사의 비용 대비 수익은 평균 약 190%, CT·MRI 검사는 평균 약 200%로 각각 조사됐습니다. 이는 투입 비용 100원당 수익이 각각 190원, 200원으로 과보상된 상태라는 의미입니다.
1단계로 비용 대비 수익이 150%를 초과하는 검사(검체, CT·MRI) 수가를 150%까지 낮추고, 2년 뒤(2028년) 비용 대비 수익을 추가로 분석해 균형 수가로 조정할 예정입니다. 이번 1단계 조정으로 연간 약 2조 원 이상이 절감될 것으로 추정됩니다.
정은경 보건복지부 장관은 "지역을 우대하는 건강보험 수가 원칙을 확립해 지역에서 응급 상황이 발생했을 때에도 신속하게 의료를 이용할 수 있고, 국민들이 제때 어디서나 질 높은 필수 진료 서비스를 받을 수 있도록 하겠다"며 "건강보험을 지역·필수의료 중심으로 대폭 혁신하겠다"고 밝혔습니다.
보건복지부는 이번 공청회에서 제안된 내용을 적극 반영해 '건강보험 수가 구조 혁신방안'을 마련하고, 건강보험정책심의위원회 등을 거쳐 6월 말 최종 확정·발표할 계획입니다.
