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한의원 치료를 질병으로 접수했다는데 진단코드는 S로 나왔어요

익명 문의자

2009년 3월 가입한 DB 실비입니다. 한의원 치료를 청구했더니 질병으로 접수하면 보상이 안 된다는 안내를 받았어요. 받은 코드는 S635인데, 상해·질병 접수가 맞게 됐는지 먼저 확인해야 하나요? 가입한 상해의료비와 질병의료비 중 어느 약관을 대조해야 할지 궁금합니다.

문의답변 (3)

보험문의 담당자익명
2009년 3월에 가입하신 경우에
이즈보험의 소비자가이드에 보시면은 "실손의료비 면책 및 변천사를 통해서 보상부분을 일정 확인이 가능하세요"

우선 한의원에 질병으로 접수를 안하는건 의사분이 S635를 진단해 주셨기 때문에 상해로 접수를 하셔야 합니다.
상해의료비로 보상청구 또한 진행이 되어야 합니다.
다만 과거 실비의 경우에는
일반상해의료비 500만원~1000만원으로 가입하셨다면은 보상이 가능합니다. (자기부담금없이)
그런데 상해입통원의료비 1억/30만원을 가입하셨다면은 통원시 한의원치료이기 때문에 보상이 면책될 수 있습니다.
(입원시랑 보상여부가 다름)

그래서 현재 상해로 접수가 많지만 가입하신 담보내용을 확인하고 청구하시면됩니다.

보험사는 병원의 서류를 기초로 해서 보상이됩니다.
S635 손목 및 손목 부위의 인대손상(관절 및 긴장 및 염좌)으로 인한 질병코드입니다.

한방의 면책기준은
https://dazabi.com/Content/insurance_guides/exemption.php
를 통해서 확인해보세요
보험문의 담당자익명
안녕하세요. 이즈보험 운영자 "보험집사" 입니다.

S로 코드를 받았다면 상해기 때문에 상해로 접수를 해야 합니다.

다만, 가입하신 실비가 표준화 되기전 실비이기 때문에 가입시기나 상품에 따라
보상이 가능할수도 있고 아니면 아예 면책에 해당할수도 있습니다.

이 부분은 가입한 상품을 확인해야 정확한 안내가 가능하겠습니다.
보험문의 담당자익명
S 코드로 진단을 받으셨는데 상해 분류코드입니다.

2009년 3월 가입하신 실비신데 특약에 따라서 보상여부는 달라질 수 있어요.

일반상해의료비로 가입이 되어 있으시다면, 상해로 입원/통원시 모두 보상이 가능하고
상해입원의료비/상해통원의료비로 가입이 되어 있으시면 입원은 보상, 통원은 면책...
이라고 보시면 됩니다.

가입하고 계신 담보의 확인을 해보시면 됩니다.

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